Comment résoudre un litige avec votre assurance maladie?

Louise Dumont
Louise Dumont
• 11 min de lecture
Votre assureur traitera cette réclamation
Une fois la réclamation déposée, votre assureur traitera cette réclamation et décidera du montant qu'il couvrira.

Lorsque vous vous rendez à l'hôpital pour recevoir des soins médicaux, votre assurance maladie peut couvrir une partie ou la totalité des frais. Lorsqu'un hôpital facture ses services, il déposera souvent une réclamation auprès de votre compagnie d'assurance. Votre compagnie d'assurance couvrira alors une partie ou la totalité des coûts et vous serez responsable du reste. Parfois, vous pourriez être en désaccord avec votre compagnie d'assurance sur le montant à couvrir ou le montant dont vous devriez être responsable. En cas de désaccord, vous devez d'abord contester le refus de couverture de votre assureur à l'interne (c.-à-d. Avec la compagnie d'assurance elle-même). Si vous n'êtes pas satisfait du résultat de votre plainte interne, vous pouvez contester cette décision en externe auprès de votre État ou gouvernement fédéral. Si tout le reste échoue, vous pourrez peut-être vous adresser au tribunal.

Partie 1 sur 3: contester une décision en interne

  1. 1
    Déposer une plainte. Lorsque vous obtenez un service (par exemple, analyses de sang, examen physique annuel, chirurgie) d'un fournisseur de soins de santé (par exemple, hôpitaux, centres de chirurgie, laboratoires médicaux), ce fournisseur de soins de santé soumettra généralement une réclamation à votre assureur. Cependant, dans certaines circonstances, si vous obtenez des services médicaux d'un fournisseur qui ne fait pas partie de votre réseau d'assurance, vous devrez peut-être soumettre une réclamation par vous-même. Pour soumettre une réclamation par vous-même, contactez votre assureur et obtenez un formulaire de réclamation. Remplissez le formulaire de réclamation et renvoyez-le à votre assureur.
    • Une fois la réclamation déposée, votre assureur traitera cette réclamation et décidera du montant qu'il couvrira. Ce calcul sera effectué en fonction du régime d'assurance maladie dont vous disposez. Votre assureur paiera directement au fournisseur de soins de santé le montant couvert par votre assurance.
    • Si votre assureur prend en charge tous les frais, vous n'aurez rien d'autre à faire.
  2. 2
    Attendez la notification de votre assureur. Si vous devez payer une partie de votre facture de votre poche, vous recevrez une explication des prestations (EOB) de votre assureur. Il expliquera ce qui était couvert et ce qui ne l'était pas, ainsi qu'une explication des raisons. Votre EOB indiquera également le montant qui vous sera facturé par votre fournisseur de soins de santé. Votre fournisseur de soins de santé vous enverra ensuite une facture correspondant à ce montant.
    • Votre assureur est tenu de vous envoyer cette notification dans les 15 jours si vous demandez une autorisation préalable; 30 jours pour les services médicaux que vous avez déjà reçus; ou 72 heures pour les cas de soins urgents.
    • Vous pouvez trouver des exemples d'EOB en ligne. Regardez certains de votre assureur afin de comprendre les informations les concernant.
  3. 3
    Déterminez ce qui a conduit au refus de couverture. Lorsque vous regardez votre EOB, il y aura une explication générale des raisons pour lesquelles certains services n'ont pas été couverts. Vous pouvez déposer un recours interne auprès de votre fournisseur de soins de santé si vous pensez que certains services non couverts devraient l'être. Voici quelques exemples de refus courants:
    • L'avantage n'est pas offert dans le cadre de votre plan;
    • Votre problème médical a commencé avant que vous n'obteniez le plan de santé;
    • Vous avez reçu des soins d'un fournisseur qui ne fait pas partie de votre réseau;
    • Le service demandé n'est pas «médicalement nécessaire»;
    • Vous n'êtes plus inscrit au plan; ou alors
    • Votre assureur annule votre couverture.
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    Remplissez tous les formulaires requis. Si vous avez reçu un refus de couverture et que vous pensez que votre assureur a tort, vous devez le contacter pour lancer le processus d'appel interne. Les informations d'appel se trouvent généralement au dos de votre EOB. Le plus souvent, votre assureur aura des formulaires de contestation disponibles en ligne. Vous devez déposer votre recours interne dans les 180 jours suivant la réception de votre EOB.
    • Par exemple, de nombreux assureurs vous fourniront un formulaire qui vous demandera vos informations personnelles ainsi que des informations sur votre fournisseur de soins de santé. Vous indiquerez alors le type de litige que vous avez ainsi qu'une description de ce litige. Vous serez généralement en mesure de joindre des documents à votre litige, y compris les factures, les détails de la couverture, les reçus et même les notes du médecin.
    Il déposera souvent une réclamation auprès de votre compagnie d'assurance
    Lorsqu'un hôpital facture ses services, il déposera souvent une réclamation auprès de votre compagnie d'assurance.
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    Soumettez votre plainte. Lorsque vous remplissez vos formulaires de réclamation, vous devrez généralement les envoyer à une adresse indiquée dans votre EOB. Si vous ne trouvez pas l'adresse à laquelle vous devez adresser votre réclamation, contactez votre assureur et demandez de l'aide. Le formulaire de réclamation lui-même portera également généralement l'adresse requise.
  6. 6
    Attendez une réponse. Une fois que vous déposez un appel interne, votre assureur est tenu de répondre dans les 30 jours s'il s'agit d'un service que vous n'avez pas encore reçu ou dans 60 jours si vous avez déjà reçu le service. Votre assureur vous enverra une décision écrite. Si votre assureur accepte de couvrir les frais que vous contestez, vous n'avez rien d'autre à faire.
    • Cependant, si votre assureur confirme sa décision antérieure de vous refuser la couverture, il émettra une «décision interne finale sur les prestations défavorables». Si vous recevez cette décision, il est nécessaire d'inclure des informations sur la possibilité de faire appel de la décision en externe.
  7. 7
    Conservez toute la correspondance que vous avez reçue. Si vous avez reçu une décision finale interne relative à un avantage défavorable, conservez-la avec toute autre information que vous avez reçue tout au long du processus d'appel interne. Ceci comprend:
    • Votre EOB;
    • Votre demande de recours interne;
    • Tous les documents que vous avez envoyés à votre assureur;
    • Notes de toutes conversations que vous avez eues avec des médecins, des avocats ou votre assureur; et
    • Tout autre document que vous jugez pertinent.

Partie 2 sur 3: contester une décision à l'extérieur

  1. 1
    Passez en revue votre détermination interne finale des avantages indésirables. Seuls certains refus de couverture peuvent être examinés en externe. En général, vous pouvez déposer une réclamation externe pour:
    • Tout refus impliquant des jugements médicaux que vous ou votre fournisseur pouvez être en désaccord avec votre assureur;
    • Tout refus impliquant une détermination que la procédure était expérimentale ou expérimentale; ou alors
    • Une annulation de couverture basée sur la réclamation selon laquelle vous avez falsifié des informations lors de votre demande.
  2. 2
    Déterminez qui s'occupera de votre appel. Les appels externes sont traités soit au niveau de l'État, soit au niveau fédéral. Si votre état a un processus d'examen externe qui dépasse les normes fédérales requises, vous suivrez le processus de votre état. Si, cependant, votre état n'offre pas un processus d'examen externe satisfaisant, le ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux (HHS) supervisera votre appel externe.
  3. 3
    Décidez quand déposer un examen externe. Vous devez déposer une demande écrite d'examen externe dans les 60 jours suivant la réception de votre décision interne finale concernant les avantages défavorables. Cependant, en cas d'urgence, vous pouvez déposer un recours externe en même temps que vous déposez un recours interne.
    Votre assurance maladie peut couvrir une partie ou la totalité des frais
    Lorsque vous vous rendez à l'hôpital pour recevoir des soins médicaux, votre assurance maladie peut couvrir une partie ou la totalité des frais.
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    Demandez un examen. Si vous utilisez le processus d'examen externe fédéral administré par le HHS, vous déposerez un formulaire de demande d'examen auprès de l'entrepreneur fédéral MAXIMUS. Si vous utilisez un processus d'examen externe administré par l'État, vous devrez visiter le site Web du service de santé ou d'assurance de votre État.
    • Le formulaire de demande d'examen fédéral demandera vos renseignements personnels; les informations de votre assureur; des informations sur le litige; et si votre réclamation est urgente. Vous serez également autorisé à soumettre des pièces justificatives, qui comprendront tous les documents que vous avez conservés jusqu'à présent.
    • Le formulaire de plainte de l'État, en Californie par exemple, vous demandera vos informations personnelles; des informations sur votre assureur; informations relatives à la santé; les détails du différend; et une demande de réparation. La Californie vous permettra également de joindre des pièces justificatives à votre appel.
  5. 5
    Attendez une réponse. Votre avis externe sera traité dans les 60 jours suivant sa réception. Si vous recevez une détermination avantageuse, vous n'aurez rien d'autre à faire. Cependant, si votre demande est toujours refusée, vous devrez peut-être porter votre cas devant les tribunaux.

Partie 3 sur 3: aller au tribunal

  1. 1
    Engagez un avocat. Lorsque vous embauchez un avocat, vous aurez besoin d'une personne ayant une expertise et une expérience en droit des assurances. En particulier, vous devriez rechercher quelqu'un qui a déjà essayé des cas liés aux soins de santé. Si vous cherchez des avocats, allez sur le site Web de votre barreau d ' État et utilisez leur service de recommandation d' avocats. Par exemple, en Californie, vous pouvez appeler quelqu'un qui vous posera quelques questions sur votre cas puis vous orientera vers un certain nombre d'avocats qualifiés près de chez vous.
    • Avant d'engager un avocat, assurez-vous de vous asseoir pour une première consultation. Au cours de la consultation, vous devriez vous renseigner sur leur bilan de réussite, leur niveau d'expérience et leur familiarité avec les affirmations qui doivent être faites.
    • De plus, assurez-vous toujours de discuter des modalités d'honoraires avant d'embaucher quelqu'un.
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    Évaluez la force de votre cas. Si votre demande a été refusée à ce stade, la seule option qui vous reste est de vous adresser au tribunal. Cependant, dans de nombreuses situations (pas toujours), vous ne pourrez pas faire appel de la décision de l'examen externe. Cela dépendra du régime que vous avez et de l'état dans lequel vous vivez. Par conséquent, vous devrez généralement poursuivre votre assureur en cas de «mauvaise foi». Une réclamation de mauvaise foi implique la preuve que votre assureur n'a pas payé une réclamation couverte par votre assurance; n'a pas mené une enquête équitable avant de rejeter votre réclamation; ou ne vous a pas donné un préavis suffisant des raisons pour lesquelles votre réclamation a été refusée.
    • Il sera difficile de prouver ces choses au tribunal si vous avez déjà perdu un examen interne et externe.
    • En raison de la faible probabilité de succès et du coût et du temps immenses nécessaires pour intenter une action en justice, vous ne devriez vous adresser au tribunal que si vous et votre avocat estimez que votre dossier est incroyablement solide.
  3. 3
    Rédigez une plainte. Votre plainte décrira vos blessures ou dommages, expliquera comment le défendeur a causé le préjudice, démontrera que le tribunal est compétent et demandera réparation au tribunal. Dans un cas de mauvaise foi d'assurance, votre plainte comprendra:
    • Des informations sur la façon dont une réclamation d'assurance vous a été refusée et comment vous prouverez qu'elle a été faite de mauvaise foi.
    • Des informations sur le défendeur (votre assureur) et sur la manière dont il a causé le préjudice, ce qui, dans ce cas, est dû au fait qu'il est votre assureur et au refus de la réclamation.
    • Une revendication de compétence positive indiquant au tribunal qu'il peut prendre l'affaire. Si vous déposez devant un tribunal d'État, déposez où vous avez la couverture d'assurance. Si vous déposez devant un tribunal fédéral, vous devrez prouver que vous intentez une action en vertu d'une loi fédérale ou que vous et la compagnie d'assurance êtes dans des États différents.
    • Une demande de réparation, qui sera un montant qui couvre les coûts de la demande refusée.
  4. 4
    Déposez votre plainte et signifiez l'autre partie. Une fois votre plainte terminée, vous la déposerez auprès du greffier des tribunaux. Vous devrez payer des frais de dépôt à moins qu'il ne soit renoncé. Les frais de dossier ne sont généralement annulés que si vous avez des difficultés financières que vous pouvez prouver. Vous devez alors informer le défendeur de l'affaire contre eux. Pour ce faire, vous aurez un tiers indépendant qui leur signifiera votre plainte ainsi qu'une assignation. Le tiers peut signifier le défendeur de différentes manières mais doit vous retourner une preuve de signification.
    Avec la compagnie d'assurance elle-même)
    En cas de désaccord, vous devez d'abord contester le refus de couverture de votre assureur à l'interne (c.-à-d. Avec la compagnie d'assurance elle-même).
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    Préparez votre cas. Avant le procès, il y a une période pendant laquelle vous et le défendeur échangerez des informations sur votre affaire. Ces informations peuvent inclure l'identité des témoins et des copies de documents importants.
    • Dans ce contexte, vous allez probablement déposer (c.-à-d. Interroger) une personne de la compagnie d'assurance qui a pris la décision de refuser votre demande. De plus, vous voudrez demander toute documentation interne qui pourrait vous donner une idée des raisons pour lesquelles la réclamation a été refusée. Vous devrez également fournir des documents et des entretiens en retour.
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    Installez-vous avant le procès. Votre juge pourrait vous encourager à régler l'affaire avant qu'elle ne soit jugée. Vous voudrez peut-être utiliser des processus formels tels que la médiation et l'arbitrage pour essayer de parvenir à un accord. De plus, vous et l'autre partie pourriez essayer des processus moins formels et simplement vous asseoir autour d'une table et discuter des solutions possibles.
    • Si aucun règlement ne peut être conclu, vous devrez passer en jugement.
  7. 7
    Participez à un essai. Au procès, un tribunal appliquera les règles de la preuve pour déterminer ce qui peut et ne peut pas être entendu dans la salle d'audience. Vous et le défendeur présenterez des preuves et chaque partie aura l'occasion de discuter de ces preuves. Une fois tous les témoignages entendus, le juge ou le jury déterminera qui est responsable.
    • Si vous gagnez, vous recevrez un certain montant de dommages-intérêts. Si vous perdez, vous devrez soit continuer à faire appel, soit réduire vos pertes.
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Avertissement légal Le contenu de cet article est pour votre information générale et n'est pas destiné à se substituer à des conseils professionnels en droit ou en finance. De plus, il n'est pas destiné à être utilisé par les utilisateurs pour prendre des décisions d'investissement.
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