Comment déterminer votre assurance maladie primaire en tant que personne à charge des deux régimes?
Si l'un de vos régimes d'assurance maladie est un régime collectif qui n'inclut pas de disposition de coordination des avantages sociaux, ce régime sera presque toujours votre régime principal.
Avoir deux régimes d'assurance peut offrir des avantages importants, mais ces avantages ne sont pas gratuits. Chaque fois que vous allez chez le médecin, vous devez d'abord soumettre votre demande de règlement à votre régime principal - ce qui signifie que vous êtes responsable de déterminer quel régime est votre régime principal. Cela peut être facile si vous obtenez une assurance directement sur votre lieu de travail, mais si vous êtes inscrit comme personne à charge, cela peut être plus compliqué. Pour déterminer votre assurance maladie primaire en tant que personne à charge des deux régimes, vous devez analyser les deux régimes et les assurés de ces régimes, conformément aux règles qui régissent la coordination des prestations.
Méthode 1 sur 3: application de la règle d'anniversaire
- 1Déterminez si la règle couvre votre situation. La «règle de l'anniversaire» est utilisée pour déterminer quel régime d'assurance maladie est le principal si vous êtes à la charge des deux régimes, mais elle ne s'applique qu'aux enfants.
- Si vous êtes mineur, vous pouvez utiliser la règle de l'anniversaire pour déterminer votre régime d'assurance maladie primaire.
- La règle peut également s'appliquer si vous avez plus de 18 ans, mais que vous êtes un étudiant et que vous êtes toujours considéré comme une personne à charge de vos parents.
- 2Découvrez les anniversaires de vos parents. Comme son nom l'indique, la règle de l'anniversaire compare l'anniversaire de chacun de vos parents pour déterminer votre assurance maladie primaire. Le régime principal est celui du parent assuré qui a le premier anniversaire chaque année.
- Par exemple, supposons que vous soyez répertorié comme une personne à charge à la fois de l'assurance maladie de votre mère et de l'assurance maladie de votre père. L'anniversaire de votre mère est le 21 avril, tandis que celui de votre père est le 1er décembre.
- En vertu de la règle de l 'anniversaire, l' assurance maladie de votre mère serait votre principal régime en utilisant cet exemple.
- Si vos parents ont tous les deux le même anniversaire, votre régime d'assurance maladie primaire est celui dont la date d'entrée en vigueur est la plus rapprochée.
- Par exemple, si vos deux parents sont nés le 11 juillet, mais que le régime de votre mère a une date d'entrée en vigueur deux ans avant le régime de votre père, le régime de votre mère est votre régime principal.
Si vous êtes mineur, vous pouvez utiliser la règle de l'anniversaire pour déterminer votre régime d'assurance maladie primaire. - 3Faites des ajustements si vos parents sont divorcés. Si vos parents sont divorcés ou séparés légalement, votre régime principal peut ne pas être celui associé au parent ayant le premier anniversaire.
- En règle générale, la politique du parent qui, selon un tribunal, est responsable de votre assurance maladie est votre régime principal.
- S'il n'y a pas de décision de justice concernant l'assurance maladie, votre régime principal est la police du parent qui a la garde principale de vous.
- Si la garde principale n'a pas été déterminée, la règle de l'anniversaire s'applique.
Méthode 2 sur 3: utilisation d'une disposition de coordination des prestations
- 1Vérifiez vos polices d'assurance maladie. Les règles de coordination des prestations permettent de déterminer plus facilement lequel de vos régimes d'assurance maladie est le régime principal. Ces règles ne s'appliquent que si vos deux polices d'assurance maladie comprennent une disposition de coordination des prestations.
- Une disposition uniforme a été adoptée par presque tous les fournisseurs d'assurance maladie collective et s'applique aux polices souscrites par les employeurs ou les syndicats pour leurs employés ou membres.
- Dans le cadre d'une disposition de coordination des prestations, le régime désigné comme principal paie l'intégralité de ses prestations, et un régime secondaire couvrira tout ce qui reste, jusqu'à 100% de vos frais de santé.
- Si vos deux plans incluent une disposition de coordination des avantages, vous pouvez utiliser ces règles pour déterminer quel plan est votre plan principal.
- 2Identifiez le plan qui couvre un employé actif. En règle générale, si un seul des régimes sous lesquels vous êtes couvert en tant que personne à charge couvre un employé actif, ce régime est votre régime principal. Tout plan qui couvre un employé inactif serait votre plan secondaire.
- Un exemple de régime pour les employés inactifs serait celui qui couvrait un employé retraité.
- Cette partie de la règle de coordination des avantages ne fonctionne que si un seul de vos régimes couvre un employé actif.
Les règles de coordination des prestations permettent de déterminer plus facilement lequel de vos régimes d'assurance maladie est le régime principal. - 3Découvrez quel plan vous a couvert le plus longtemps. Si les deux régimes sur lesquels vous êtes inscrit comme personne à charge couvrent les employés actifs, votre régime principal est celui qui vous a couvert en premier. Il s'agit généralement de la date d'entrée en vigueur de la politique.
- La date importante est la première date à laquelle vous étiez couvert par la police. Si vous avez été répertorié comme personne à charge à partir de la date de début de la stratégie, vous souhaitez consulter la date d'entrée en vigueur de la stratégie.
- Dans certains cas, cependant, la date que vous utiliserez sera la date à laquelle vous avez été ajouté à la police en tant que personne à charge.
- Vous devrez trouver la date appropriée pour chaque police, puis comparer les deux. Celui qui vous a couvert en premier est votre plan principal.
- 4Déterminez si l'un ou l'autre plan est un plan COBRA. Les lois sur le maintien des avantages sociaux permettent aux employés de continuer leur assurance maladie pendant un certain temps après la cessation de leur emploi. Ces plans sont toujours secondaires aux plans non COBRA, indépendamment de tout autre facteur.
- L'autre plan peut ne pas avoir cette règle. C'est pourquoi il est important de lire attentivement la coordination des prestations des deux politiques.
- Si l'autre régime (non COBRA) n'a pas cette règle, la règle est ignorée et les règles de coordination régulière des prestations s'appliquent.
Méthode 3 sur 3: prise en compte des polices individuelles
- 1Identifiez un plan de groupe avec une coordination des prestations. Si l'un de vos régimes d'assurance maladie est un régime collectif qui n'inclut pas de disposition de coordination des avantages sociaux, ce régime sera presque toujours votre régime principal.
- Bien que cela soit rare, il existe quelques régimes syndicaux qui n'ont pas encore ajouté une disposition relative à la coordination des avantages sociaux.
- Cette règle ne s'applique que lorsque les règles de coordination régulière des prestations s'appliqueraient. Si vous êtes mineur, d'autres règles telles que la règle de l'anniversaire seront utilisées pour déterminer votre assurance maladie primaire.
La «règle de l'anniversaire» est utilisée pour déterminer quel régime d'assurance maladie est le principal si vous êtes à la charge des deux régimes, mais elle ne s'applique qu'aux enfants. - 2Distinguer les régimes individuels des régimes collectifs. Les lois sur la coordination des prestations ne s'appliquent qu'aux régimes de santé collectifs. Si l'un de vos régimes d'assurance maladie est un régime individuel, il sera généralement considéré comme votre régime principal.
- Les régimes de santé collectifs sont généralement ceux fournis par un employeur ou un syndicat aux employés ou aux membres du syndicat.
- Tout le reste est généralement considéré comme un plan individuel.
- 3Considérez comment une organisation de maintien de la santé (HMO) peut changer l'évaluation. Si l'un de vos régimes d'assurance maladie est un HMO, il n'est généralement pas nécessaire de procéder à une évaluation de la coordination des avantages.
- Des règles différentes s'appliquent aux HMO car si votre traitement de santé est hors réseau, votre HMO ne couvrira rien du tout.
- Par conséquent, pour un traitement hors réseau, vous soumettez votre réclamation à votre autre fournisseur d'assurance maladie.
- En revanche, si votre traitement est en réseau, considérez votre HMO comme votre assurance maladie primaire et soumettez votre réclamation.
- Votre quote-part sera généralement suffisamment faible pour que vous n'ayez pas à vous soucier d'une couverture secondaire.
- 4Reconnaissez que les régimes gouvernementaux ont des règles différentes. Si vous êtes répertorié comme un avantage sur un plan Medicaid, ce sera toujours votre plan secondaire. En effet, Medicaid est considéré comme l'assureur de dernier recours.
- Si vous êtes répertorié comme une personne à charge d'un plan Medicare, qu'il s'agisse de votre plan principal ou secondaire, cela implique un calcul coordonné qui peut changer en fonction de votre fournisseur de soins de santé, du traitement que vous recevez ou même de l'affection traitée.
- Medicare publie un livret avec une explication complète de toutes les règles concernant qui paie en premier. Vous pouvez télécharger une copie PDF du livret sur le site Web de Medicare à Medicare.gov.
Lisez aussi:
Avertissement légal Le contenu de cet article est pour votre information générale et n'est pas destiné à se substituer à des conseils professionnels en droit ou en finance. De plus, il n'est pas destiné à être utilisé par les utilisateurs pour prendre des décisions d'investissement.
