Comment contester le refus de couverture d'un HMO?
Votre avocat vous demandera probablement vos dossiers médicaux complets ainsi que des informations sur votre couverture HMO.
Faire affaire avec une assurance maladie peut être un problème, en particulier lorsque la couverture d'un traitement dont vous avez besoin vous est refusée. Tous les HMO sont tenus par la loi de mettre en place un processus d'examen des refus et de vous fournir des informations sur la manière de lancer ce processus. Si vous n'obtenez pas de couverture grâce à ce processus, vous pouvez également vous plaindre auprès de l'organisme de réglementation de votre État. Dans certains cas, vous pouvez également avoir la possibilité de poursuivre votre HMO devant un tribunal d'État ou fédéral.
Méthode 1 sur 3: épuisement du processus de recours interne
- 1Demandez un refus de couverture par écrit. Les HMO utilisent souvent le délai comme refus par défaut. Si vous renoncez à la couverture, le retard de l'entreprise peut finir par avoir l'effet d'un refus. Soyez direct avec votre HMO et insistez pour qu'il prenne une décision finale et la mette par écrit.
- Si vous recevez des retards constants de votre HMO, envoyez une demande écrite pour une décision finale sur la couverture. Créez une trace écrite tôt. Il vous aidera si vous finissez par devoir poursuivre votre HMO pour une couverture.
- Chaque fois que vous appelez le numéro du service client de votre HMO, créez un journal de l'appel en notant la date et l'heure de l'appel ainsi que le nom de la personne à qui vous avez parlé. Ensuite, rédigez un résumé de base de ce qui a été discuté. Avant de mettre fin à l'appel, relisez vos notes à la personne pour qu'elle confirme l'exactitude de vos notes. Les HMO enregistrent généralement les appels du service client.
- 2Lisez attentivement la politique de règlement des griefs de votre hmo. Votre HMO doit vous fournir une politique de règlement des griefs qui décrit le processus d'examen interne. En règle générale, ce processus d'examen interne doit être suivi avant de pouvoir demander une aide extérieure. Si vous manquez une date limite, votre HMO peut l'utiliser comme excuse pour refuser la couverture.
- Vous ne pouvez profiter du processus d'examen interne qu'après avoir reçu un refus de couverture officiel et écrit de la part de votre HMO. C'est la raison pour laquelle les HMO utilisent fréquemment des retards plutôt que des refus. Un refus officiel lance le processus d'examen. Les décisions retardées, en revanche, ne peuvent généralement pas être révisées.
- 3Apprenez les délais réglementaires pour les décisions de couverture. Votre état peut exiger que les HMO fournissent une décision finale sur la couverture dans un certain laps de temps après la demande de couverture. L'agence de votre état qui réglemente les HMO aura plus d'informations sur les délais qui s'appliquent à votre situation.
- Organismes d'accréditation, tels que le Comité national pour l'assurance qualité (https://ncqa.org/), European Accreditation of HealthCare Commission / URAC (https://urac.org/), ou la Commission mixte d'accréditation des organisations de soins de santé (https://jointcommission.org/), peut avoir des exigences plus strictes que la loi de votre état. Recherchez ces organisations pour voir si votre HMO est membre.
- Si vous rencontrez des problèmes de retards et que vous trouvez une date limite qui s'applique, contactez votre HMO et faites-lui savoir que vous comprenez vos droits et que vous avez droit à une décision de couverture écrite avant l'expiration de cette date.
- 4Soumettez un appel écrit de la décision à votre HMO. Si votre HMO prend une décision officielle de refuser la couverture d'un traitement particulier, il doit vous envoyer un avis écrit de cette décision. Votre avis décrira les raisons du refus et ce que vous pouvez faire si vous souhaitez faire appel de cette décision. Les demandes d'appel doivent généralement être soumises par écrit.
- Votre refus comprendra généralement un formulaire que vous pouvez remplir pour faire appel de la décision. Il vous indiquera où vous pouvez soumettre le formulaire. Faites une copie pour vos dossiers avant de l'envoyer à votre HMO.
- Si vous envoyez le formulaire écrit à votre HMO, utilisez un courrier recommandé avec accusé de réception afin que vous ayez une preuve de la date à laquelle votre appel a été reçu.
Conseil: si vous êtes trop malade pour gérer ce processus vous-même, vous pouvez désigner un ami ou un membre de votre famille pour agir en votre nom. Rédigez un consentement écrit désignant cette personne comme votre représentant autorisé et envoyez-le à votre HMO avec votre appel écrit.
Si vous renoncez à la couverture, le retard de l'entreprise peut finir par avoir l'effet d'un refus. - 5Attendez une réponse du HMO. Une fois votre appel reçu, votre HMO dispose d'un délai limité pour examiner la décision de couverture. La durée du HMO varie selon les États, mais est généralement d'environ 30 jours. Vous recevrez une décision écrite par la poste lorsque le processus d'examen sera terminé.
- Votre HMO peut appeler si des informations supplémentaires sont nécessaires pour terminer l'examen de votre refus. Par exemple, on peut vous demander de consulter un autre médecin pour un deuxième ou même un troisième avis sur le traitement. Votre HMO couvrira les frais de tout médecin qu'il vous demandera de consulter.
- 6Déterminez si vous avez droit à un examen médical indépendant. Dans certains États, vous pouvez demander un examen médical indépendant après que votre HMO a confirmé le refus de couverture. Un examen médical indépendant est généralement autorisé si vous souffrez d'une maladie gravement débilitante ou potentiellement mortelle et que votre HMO a déterminé que le traitement recommandé est expérimental ou d'investigation.
- Les HMO ne fournissent généralement pas de couverture pour le traitement expérimental ou d'investigation. Cependant, si vous pouvez démontrer que le traitement recommandé est la seule chose disponible pour vous qui pourrait soulager vos symptômes, vous pouvez obtenir une couverture partielle ou même complète du traitement.
- Avec un examen médical indépendant, un médecin ou un autre spécialiste examine votre état et les traitements disponibles, puis émet une recommandation de traitement.
Méthode 2 sur 3: se plaindre aux organismes de réglementation de l'État
- 1Identifiez l'agence publique appropriée. Si votre HMO continue de refuser la couverture après le processus d'examen interne, vous pouvez faire appel à l'agence de votre état qui réglemente les HMO. Même si votre agence d'État n'est pas habilitée à prendre des décisions de couverture pour des cas individuels, les HMO n'aiment pas beaucoup de plaintes au dossier, donc ils peuvent être plus disposés à travailler avec vous après le dépôt de la plainte.
- Un tableau avec les coordonnées et le site Web de chaque agence de réglementation de l'État est disponible à l'adresse https://uphelp.org/sites/default/pdfs/agencies_chart.pdf. Faites simplement défiler vers le bas jusqu'à ce que vous trouviez le nom de votre état.
Conseil: si vous recevez Medicare ou Medicaid par le biais d'un HMO, vous pouvez également vous plaindre auprès de la Federal Health Care Financing Administration.
- 2Passez en revue les règlements de votre état concernant les plaintes HMO. Sur le site Web de votre agence d'État, vous trouverez des informations sur ce que vous devez faire pour déposer une plainte contre votre HMO. Lisez attentivement ces informations et assurez-vous de remplir toutes les conditions avant de commencer le processus de réclamation.
- Dans certains États, vous devrez peut-être montrer que vous avez épuisé les recours offerts par votre HMO pour un examen interne, ou que vous avez été engagé dans le processus d'examen interne pendant au moins 30 jours sans résolution.
- 3Rassemblez la documentation relative au différend de couverture. Rassemblez tous les rapports de votre médecin, ainsi que toutes vos communications avec votre HMO. L'agence d'État en aura besoin pour mieux comprendre votre différend avec votre HMO. Faites des copies à envoyer à l'agence publique - n'envoyez pas vos originaux.
- Si vous avez créé des journaux téléphoniques détaillant vos communications téléphoniques avec votre HMO, faites-en également des copies. Vous voudrez également noter les numéros de téléphone que vous avez appelés afin que l'agence d'État dispose de ces informations.
- 4Appelez la hotline de l'agence d'État si vous avez besoin d'une assistance urgente. La plupart des agences d'État ont un numéro sans frais que vous pouvez appeler si vos besoins de santé sont plus immédiats. Si vous avez désigné un ami ou un membre de votre famille comme représentant autorisé, il peut également appeler la hotline en votre nom.
- Si vous pouvez obtenir de l'aide via la hotline, vous n'avez généralement pas besoin de déposer une plainte formelle écrite au préalable.
Dans certains États, vous pouvez demander un examen médical indépendant après que votre HMO a confirmé le refus de couverture. - 5Remplissez un formulaire de plainte. L'agence de réglementation de votre état aura un formulaire de plainte que vous pourrez utiliser pour signaler le refus de couverture de votre HMO et expliquer pourquoi vous pensez que la décision a été prise par erreur. En règle générale, vous pouvez également joindre des copies de tous les documents ou autres informations qui soutiennent votre version de l'histoire.
- Répondez à tout sur le formulaire aussi complètement et honnêtement que possible. S'il y a quelque chose sur le formulaire que vous ne savez pas, écrivez que vous ne savez pas ou que vous n'avez pas cette information disponible. L'agence pourra peut-être vous aider à le découvrir.
- Dans la plupart des États, vous pouvez également déposer une plainte officielle en écrivant simplement une lettre à l'organisme de réglementation décrivant votre situation. Si vous ne trouvez pas de formulaire, c'est probablement la meilleure chose à faire. Une personne de l'agence vous contactera et vous indiquera si elle a besoin de quelque chose d'autre pour traiter votre plainte de manière appropriée.
Astuce: Certaines agences publiques ont également des formulaires de plainte en ligne que vous pouvez remplir et soumettre immédiatement pour une réponse plus rapide.
- 6Soumettez votre plainte à l'agence d'État. Avant de soumettre votre plainte, faites une photocopie du formulaire rempli pour vos dossiers. Si vous utilisez un formulaire de réclamation, il contient généralement l'adresse à laquelle vous devez l'envoyer lorsque vous avez fini de le remplir. Si vous avez écrit une lettre, envoyez-la à l'adresse indiquée sur le site Web de l'agence d'État.
- Si vous envoyez votre plainte par la poste, utilisez un courrier recommandé avec accusé de réception afin de savoir quand l'agence recevra votre plainte.
- 7Faites le suivi de votre plainte. Quelqu'un de l'agence d'État appellera ou écrira probablement s'il a besoin d'informations supplémentaires pour traiter votre plainte. Cependant, c'est une bonne idée d'être proactif. Attendez environ une semaine après que l'agence a reçu votre plainte, puis appelez et vérifiez son statut.
- Si l'agence a besoin de plus d'informations de votre part, essayez de leur communiquer ces informations le plus rapidement possible pour éviter tout retard supplémentaire dans le traitement de votre réclamation.
- L'agence peut vous demander de consulter un autre médecin pour obtenir un avis sur la nécessité du traitement refusé. En règle générale, cet examen est gratuit pour vous. L'agence peut demander à votre HMO de payer pour cela.
Méthode 3 sur 3: porter votre contestation devant les tribunaux
- 1Engagez un avocat spécialisé en droit de l'assurance maladie. Le droit de l'assurance maladie est complexe et en constante évolution. Un avocat spécialisé en droit de l'assurance maladie sera à jour et le mieux à même de vous assister.
- Si vous êtes préoccupé par le coût, vous pourrez peut-être trouver un avocat gratuit ou à faible coût par l'intermédiaire de votre bureau local d'aide juridique. De nombreux avocats d'assurance maladie travaillent également sur une échelle mobile.
- Si vous demandez des dommages-intérêts à votre HMO, vous pourrez peut-être également trouver un avocat disposé à travailler sur des honoraires conditionnels. Cela signifie que vous n'aurez rien à leur payer d'avance. Si vous gagnez ou réglez l'affaire, ils recevront un pourcentage de ce montant.
Astuce: la plupart des avocats de l'assurance maladie fournissent une première consultation gratuite. Si possible, planifiez des consultations initiales avec 3 ou 4 avocats afin de pouvoir choisir celui qui, selon vous, peut le mieux gérer votre dossier.
- 2Discutez des détails de votre cas avec votre avocat. Votre avocat aura probablement beaucoup de questions sur votre état de santé, les traitements que vous avez reçus et le traitement que votre HMO a refusé. Votre avocat vous demandera probablement vos dossiers médicaux complets ainsi que des informations sur votre couverture HMO.
- Vous pouvez fournir les informations dont vous disposez à votre avocat, mais ne vous inquiétez pas si vous n'avez pas tout. Ils peuvent demander ces documents directement à vos prestataires de soins et à votre HMO.
- Votre avocat peut également vous faire consulter un autre médecin pour un autre examen indépendant. Vous n'aurez pas à payer cet examen de votre poche. Votre avocat paiera pour cela et ajoutera les coûts à l'argent que vous exigez de votre HMO.
- 3Déposez une action en justice devant le tribunal compétent. Selon votre situation, votre cas peut relever de la loi de l'État ou du droit fédéral. Votre avocat saura quel tribunal a la juridiction appropriée sur votre affaire et déposera une plainte pour engager le procès.
- Une fois que votre avocat a déposé la plainte, votre HMO déposera une réponse en réponse. Votre avocat examinera la réponse avec vous. En règle générale, le HMO niera toutes les allégations énoncées dans votre plainte.
Votre état peut exiger que les HMO fournissent une décision finale sur la couverture dans un certain laps de temps après la demande de couverture. - 4Négociez un règlement du différend si possible. Votre HMO ne se souciera probablement pas de s'impliquer dans un procès public. Une fois que l'on apprend que vous avez intenté une action pour refus de couverture, d'autres peuvent également se manifester. Pour cette raison, le HMO approchera probablement votre avocat pour régler l'affaire.
- Votre avocat est légalement tenu de discuter de toute offre de règlement avec vous. Votre avocat peut vous indiquer si vous devez accepter l'offre de règlement, mais il ne peut pas prendre cette décision à votre place. Vous seul avez le dernier mot pour décider de régler l'affaire ou non.
- 5Travaillez avec votre avocat pour préparer votre dossier pour le procès. Tant que vous ne parvenez pas à régler votre cas, votre avocat continuera à se préparer au procès. Au fur et à mesure que l'affaire est en cours, les avocats du HMO peuvent vous appeler pour une déposition. Il s'agit d'une sorte d'entrevue au cours de laquelle vous êtes sous serment lorsque vous répondez aux questions. On peut également s'attendre à ce que vous consultiez un autre médecin pour un examen.
- Votre avocat peut également vous faire voir divers spécialistes qui vous donneront leur avis d'expert sur la nécessité ou non du traitement que votre HMO a refusé.
- Lisez attentivement votre accord HMO avant de le signer. S'il y a une clause d'arbitrage, biffez-la et paraphez-la avant de signer l'entente. Faites tout ce que vous pouvez pour éviter de renoncer à votre droit de poursuivre votre HMO en justice.
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