Comment lutter contre les refus courants de réclamations d'assurance maladie?

Nina Moens
Nina Moens
• 11 min de lecture
La loi sur les soins abordables a donné aux consommateurs de santé en Europe des droits étendus pour lutter
Heureusement, la loi sur les soins abordables a donné aux consommateurs de santé en Europe des droits étendus pour lutter contre un refus d'assurance maladie.

Se voir refuser une couverture par un assureur maladie peut être aggravant et même effrayant, surtout si vous avez besoin de l'approbation de l'assureur avant de recevoir un traitement. Heureusement, la loi sur les soins abordables a donné aux consommateurs de santé en Europe des droits étendus pour lutter contre un refus d'assurance maladie. Vous avez droit à la fois à un appel interne et à un examen externe. Commencez par identifier la raison pour laquelle votre demande a été refusée, puis rassemblez des preuves à l'appui montrant que votre demande est valide. Le processus d'appel n'est généralement pas compliqué, mais si vous avez besoin d'aide, parlez-en à votre médecin ou à un programme communautaire de votre état qui peut déposer l'appel pour vous.

Partie 1 sur 4: identifier la raison du refus

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    Lisez votre explication des avantages (EOB). Après votre visite chez votre médecin, votre compagnie d'assurance vous enverra une explication des prestations. Vous recevrez ce formulaire pour toutes vos réclamations, qu'elles aient été approuvées ou non. Lorsque l'assureur rejette une réclamation, un code doit apparaître sur votre EOB.
    • Le dos du formulaire doit avoir une clé qui vous aidera à comprendre le code.
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    Identifiez les raisons courantes de refus. Vous pourriez être refusé pour diverses raisons. Cependant, il existe des dénégations courantes que les patients voient fréquemment. Voici les raisons très courantes pour lesquelles votre assureur ne couvrira pas une procédure:
    • Votre procédure n'est pas couverte par le plan. Par exemple, votre assureur peut prétendre que les services de vision ne sont pas couverts. Cependant, vous pourriez avoir reçu un traitement pour une condition médicale, comme le diabète, qui est couverte.
    • Vous avez maximisé vos avantages. Certains services ne peuvent être reçus qu'un certain nombre de fois par an. De plus, votre assurance pourrait ne couvrir que jusqu'à un certain montant.
    • Le traitement n'est pas «médicalement nécessaire». Au lieu de cela, il s'agit d'une enquête ou d'une expérience.
    • Votre médecin a commis une erreur de codage ou de transcription. Cela signifie que le personnel du médecin n'a pas soumis les informations correctes. Ce type d'erreur devrait être facile à corriger.
    • Vous n'avez pas reçu de recommandation ni de pré-autorisation. Certains assureurs maladie exigent que vous soyez référé avant de consulter un spécialiste. Si vous ne le faites pas, ils ne prendront pas en charge les frais.
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    Reconnaissez les autres refus auxquels vous pouvez faire appel. Vous pouvez faire appel d'autres types de refus, même s'ils ne sont pas courants. Par exemple, vous pouvez lutter contre tout rejet, tel que ceux basés sur les éléments suivants:
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    Appelez votre assureur avec des questions. Si vous ne comprenez pas votre EOB, ou si vous avez d'autres questions, vous devez appeler le service client. Un numéro de téléphone doit apparaître sur votre EOB.
    • Tenez un journal des appels et notez toujours le jour et l'heure auxquels vous parlez avec votre assureur. Notez également le nom de la personne à qui vous avez parlé et un bref résumé de la conversation.
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    Parlez à votre médecin pour corriger les erreurs de transcription. Si votre médecin ou votre établissement de santé a commis une erreur de codage ou une autre erreur de transcription, appelez-le et demandez-lui de le corriger. Ils doivent soumettre les informations correctes à votre assureur dans les plus brefs délais.
    • Si possible, rassemblez vos papiers et rendez-vous chez votre médecin en personne. Expliquez poliment: «Mon assureur a rejeté la procédure que j'avais effectuée le mois dernier. Je pense que vous avez fait une erreur en soumettant ma réclamation. Ensuite, montrez au personnel du bureau vos papiers.
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    Consultez le programme d'assistance aux consommateurs. De nombreux États proposent des programmes d'assistance aux consommateurs qui peuvent vous aider dans votre appel. Si un programme existe dans votre état, vous devez les appeler. Ils ont de l'expérience en aidant les gens à lutter contre les refus de réclamation d'assurance et peuvent faire appel pour vous.
    • Vérifiez si votre état a un CAP en visitant https://cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants/. Cliquez sur votre état pour trouver le bureau le plus proche.
    • Même si votre état n'a pas de PAC, ils peuvent avoir des agences disponibles pour vous aider. Vous pouvez également les trouver sur le site Web ci-dessus. Par exemple, le Maine offre une assistance aux consommateurs gérée par le Maine Hospice Council.
Ils ont de l'expérience en aidant les gens à lutter contre les refus de réclamation d'assurance
Ils ont de l'expérience en aidant les gens à lutter contre les refus de réclamation d'assurance et peuvent faire appel pour vous.

Partie 2 sur 4: Collecte de preuves à l'appui

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    Faites valoir que votre police couvre le traitement. Prenez une copie de votre police et concentrez-vous sur la langue de la police en litige. Vous devriez être en mesure d'indiquer le langage qui couvre la procédure médicale que vous avez reçue.
    • Si vous n'avez pas de copie de votre police, contactez votre assureur.
    • Regardez aussi en ligne. Certains assureurs affichent leurs polices sur leurs sites Web.
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    Montrez que votre traitement était médicalement nécessaire. Parlez à votre médecin et demandez-lui d'écrire une lettre détaillée expliquant pourquoi le traitement est médicalement nécessaire. Si votre médecin n'a jamais écrit ce type de lettre, indiquez-lui des exemples de lettres fournis par Patient Advocate, disponibles ici: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
    • Rassemblez également les résultats de tous les tests ou procédures liés à la procédure refusée.
    • Prenez le contrôle de la situation et faites vos propres recherches. Par exemple, vous pouvez rechercher des preuves scientifiques sur le site Web pubmed.gov, qui est parrainé par la Bibliothèque nationale de médecine. Notez les noms des scientifiques qui travaillent sur ces études. Vous pouvez les contacter et leur demander de revoir vos dossiers médicaux.
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    Prouvez que votre traitement expérimental était médicalement nécessaire. Un assureur doit couvrir les traitements expérimentaux dans quelques situations. Vous devriez vérifier s'il y en a une et demander à votre médecin d'écrire une lettre expliquant les circonstances. Par exemple, un traitement expérimental peut être couvert si vous pouvez prouver qu'il est le suivant:
    • Médicalement nécessaire et le traitement standard selon la communauté médicale. Votre médecin peut en attester.
    • Le seul traitement qui fonctionnera. Rassemblez des dossiers médicaux indiquant tous les traitements que vous avez essayés et leurs résultats.
    • Moins cher que le traitement standard.
    • Votre plan a couvert la procédure dans le passé pour les patients atteints de la même maladie. Votre médecin peut déterminer si cela est vrai.
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    Expliquez pourquoi vous avez reçu un traitement hors du réseau. Vous voudrez souligner que votre réseau n'avait pas de fournisseur dans la spécialité ou que vous avez dû attendre un temps déraisonnablement long pour qu'un fournisseur du réseau vous voie.
    • Notez les noms des fournisseurs de réseau avec lesquels vous avez parlé. Notez les dates et heures et quand ils ont dit qu'ils pouvaient vous voir.
    • Demandez au fournisseur qui vous a traité d'écrire une lettre expliquant qu'aucun spécialiste du réseau ne pouvait vous traiter dans votre zone géographique.
    • Expliquez également par écrit la gravité de votre état. Il n'est pas raisonnable de s'attendre à ce que vous attendiez de recevoir un traitement en cas d'urgence.
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    Justifiez pourquoi vous n'avez pas reçu de pré-autorisation. En règle générale, vous n'avez probablement pas attendu de renvoi ou de pré-autorisation parce que vous souffriez d'une urgence. Comme pour recevoir un traitement hors du réseau, vous devez documenter la gravité de votre état. Montrez également qu'il n'y avait pas de fournisseur de réseau dans votre zone géographique.
    • Par exemple, vous avez peut-être subi une urgence pendant vos vacances. Si oui, notez les détails: où, quoi, quand.
    • Obtenez une copie de votre dossier médical qui montrera que vous avez vraiment souffert d'une urgence.
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    Consultez un avocat, si nécessaire. Vous n'aurez peut-être pas besoin de l'aide d'un avocat si votre appel ne vaut pas plus de 750€ et que vous maîtrisez bien le processus d'appel. Cependant, vous voudrez peut-être rencontrer un avocat si la procédure coûte beaucoup d'argent ou si vous ne savez pas quelles preuves seront utiles dans votre appel.
    • Assurez-vous de trouver un avocat spécialisé en droit de la santé. Vous pouvez contacter le barreau le plus proche et demander une référence à un spécialiste.
    • Discutez toujours des frais à l'avance et lisez un accord sur les frais avant de signer.
    • N'oubliez pas que vous pouvez faire appel à un avocat à n'importe quelle étape du processus.
Puis rassemblez des preuves à l'appui montrant que votre demande est valide
Commencez par identifier la raison pour laquelle votre demande a été refusée, puis rassemblez des preuves à l'appui montrant que votre demande est valide.

Partie 3 sur 4: introduire un recours interne

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    Demandez un réexamen à votre assureur. Avant de faire appel interne, vous ou votre médecin pouvez appeler et demander un réexamen. Si votre médecin vous appelle, il peut demander à parler à un examinateur médical pour un examen «peer-to-peer». Vous devriez avoir tous vos documents justificatifs alignés.
    • Si vous vous sentez nerveux, vous pouvez demander à votre médecin ou au personnel de soutien du médecin de vous appeler.
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    Soumettez un formulaire de demande d'appel interne. Votre assureur doit avoir un formulaire que vous pouvez remplir pour demander un recours interne. S'ils ne vous donnent pas de formulaire, vous devez rédiger votre appel et inclure votre nom, votre numéro de demande et votre numéro d'identification d'assurance maladie. Vous devez soumettre votre recours interne dans les 180 jours suivant la réception de l'avis de refus.
    • Des exemples de lettres sont disponibles auprès de Patient Advocate ici: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
    • Conservez une copie du formulaire et envoyez l'original à votre assureur.
    • Envoyez également des copies de toutes les preuves à l'appui et conservez les originaux pour vos dossiers.
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    Déposer un appel accéléré, si nécessaire. En cas d'urgence sanitaire, vous pouvez déposer votre recours externe en même temps que votre recours interne. Vous pouvez déposer un appel accéléré si l'attente des résultats d'un appel standard mettrait en danger votre vie ou votre capacité à retrouver vos fonctions corporelles.
    • Parlez à votre médecin si vous avez des questions sur votre admissibilité à un appel accéléré.
    • Vous ne pouvez pas déposer un appel accéléré si vous avez déjà reçu un traitement et que vous contestez simplement le refus.
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    Recevez une décision de votre assureur. La loi fédérale exige que votre assureur effectue l'examen interne dans les plus brefs délais. Vous devriez recevoir une décision écrite de votre compagnie d'assurance. En particulier, vous avez droit à une décision basée sur le calendrier suivant:
    • Si vous n'avez pas encore reçu la procédure ou le service médical, vous devriez recevoir votre décision dans les 30 jours.
    • Si vous avez déjà reçu la procédure ou le service médical, vous devriez recevoir une décision dans les 60 jours.
    • Si vous avez déposé un appel accéléré, vous devez recevoir une décision finale dans les quatre jours ouvrables au moins suivant la réception de votre demande par votre assureur. La décision doit être prise aussi rapidement que l'exige votre état de santé. Vous recevrez une décision verbale, avec un avis écrit à suivre dans les deux jours.
Votre numéro d'identification d'assurance maladie
S'ils ne vous donnent pas de formulaire, vous devez rédiger votre appel et inclure votre nom, votre numéro de demande et votre numéro d'identification d'assurance maladie.

Partie 4 sur 4: recherche d'un examen externe

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    Lisez votre lettre de refus. Tout assureur qui rejette un appel interne doit vous fournir des détails sur la manière de demander un examen externe. Un appel externe sera mené par un tiers neutre qui ne travaille pas pour votre assureur maladie. Lisez votre lettre pour comprendre le processus. Si vous avez perdu votre lettre, appelez votre assureur et demandez une autre copie.
    • La lettre de refus doit également vous indiquer la date limite pour demander un examen externe. Vous disposerez généralement de 60 jours, mais votre assureur peut vous donner plus de temps.
    • Il est possible que votre plan de santé nécessite plus d'un examen interne avant de vous permettre de demander un examen externe. Votre lettre de refus doit expliquer si cela s'applique à vous.
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    Demandez un examen externe. Le processus variera en fonction de l'état dans lequel vous vivez. Certains États ont un processus d'examen externe qui va au-delà des exigences du gouvernement fédéral. Dans d'autres États, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) du gouvernement fédéral supervise les examens externes.
    • Vous pouvez demander un examen externe via HHS en appelant au 1-888-866-6205 ou en envoyant un courriel à ferp@maximus.com.
    • Vous pouvez également demander à un médecin ou à un autre représentant de demander l'examen à votre place. Vous devez les désigner comme votre représentant en remplissant le formulaire approprié.
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    Payez des frais si nécessaire. Vous n'aurez rien à payer si votre état utilise le processus d'examen externe du HHS. Cependant, si votre état ne le fait pas, des frais peuvent vous être facturés pour l'organisme d'examen indépendant qui examinera votre appel.
    • Les frais ne peuvent excéder 19€ pour chaque examen externe.
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    Recevez une décision. Vous recevrez une décision finale sur votre examen externe dans les plus brefs délais. Dans tous les cas, vous recevrez une décision au plus tard 60 jours après la réception de votre demande.
    • Consultez un avocat si vous avez été refusé. Votre seule autre option est d'intenter une action en justice.

Conseils

  • Si votre régime d'assurance maladie a débuté avant le 23 mars 2010, il peut être exempté des droits d'appel décrits dans cet article.

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Avertissement légal Le contenu de cet article est pour votre information générale et n'est pas destiné à se substituer à des conseils professionnels en droit ou en finance. De plus, il n'est pas destiné à être utilisé par les utilisateurs pour prendre des décisions d'investissement.
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