Comment faire appel d'un refus de réclamation d'assurance?

Résolvez la réclamation directement avec la compagnie d'assurance, si possible. Lorsque vous recevez un avis indiquant que votre réclamation automobile a été refusée ou que la compagnie offre un paiement moins que satisfaisant, vous devez d'abord appeler votre compagnie d'assurance. L'entreprise a souvent une certaine flexibilité dans ce qu'elle paie, et la première lettre est souvent comme la première offre dans une négociation. Si vous exprimez fermement votre mécontentement, en particulier si vous avez des informations supplémentaires à l'appui de votre réclamation, vous pourrez peut-être amener l'entreprise à augmenter son paiement.

• Prenez de bonnes notes de votre conversation. Obtenez le nom de la personne à qui vous parlez et demandez un numéro de confirmation ou un numéro de dossier pour la conversation.
• Suivi par écrit. Même si rien n'est finalement résolu, une lettre documentera la discussion. Dans votre lettre, vous pouvez dire quelque chose comme: "Merci d'avoir parlé avec moi aujourd'hui de ma réclamation du 14 octobre 2016. Je comprends que ma réclamation a été initialement refusée parce que ___. Comme je vous l'ai dit, je vais recueillir plus d'informations et soumettre à vous sous peu. "

Gardez une attitude professionnelle. Bien que cela puisse signifier beaucoup d'argent pour vous, vous devez rester calme lorsque vous parlez avec l'entreprise. Soyez professionnel et abordez le problème directement. Concentrez-vous sur le problème lui-même et ne soyez pas personnel ou argumentatif.

• Si vous êtes en colère ou agité, vous devrez peut-être arrêter la conversation. Dites simplement: "Je suis désolé, mais je dois y aller. Je vous contacterai une autre fois afin que nous puissions continuer cette discussion."

Obtenez un évaluateur indépendant. Très souvent, l'allocation ou le refus d'une réclamation reposera sur l'opinion de l'évaluateur sur les dommages causés à votre véhicule. L'évaluateur de l'assureur peut être incité à sous-évaluer le travail à effectuer. Si vous obtenez une opinion indépendante d'un autre évaluateur, vous pouvez envoyer ce rapport à votre compagnie d'assurance pour faire appel de sa décision.

Participer au règlement extrajudiciaire des différends (MARC). L'expression générale de règlement extrajudiciaire des différends comprend à la fois la médiation et l'arbitrage. Ce sont deux options qui utilisent les services d'un professionnel externe pour vous aider à résoudre votre différend sans aller devant les tribunaux.

• La médiation implique les deux parties, vous et un représentant de votre compagnie d'assurance, et un tiers indépendant qui fait office de médiateur. Vous discuterez chacun de votre position avec le médiateur, qui est ensuite formé pour vous aider tous les deux à trouver une position commune au milieu. Un médiateur n'est généralement pas une question de «bien» et de «mal», mais plutôt de trouver un accord.
• L'arbitrage est une sorte de procès préliminaire. Les deux parties choisissent un arbitre tiers, qui entend ensuite le cas de chaque partie. Selon la valeur de votre réclamation ou la complexité de la question, l'arbitrage peut être une question très informelle ou peut comporter toutes les formalités d'un procès complet. À la fin de la procédure, l'arbitre rendra sa décision. L'arbitrage peut être soit contraignant, ce qui signifie que vous convenez tous les deux avant le début du processus de respecter la décision de l'arbitre, soit non contraignant, ce qui vous permet d'entendre la décision mais de ne pas l'accepter.

Engagez une action en justice. Si la compagnie d'assurance refuse toujours d'accepter votre demande et que vous pensez que la demande est valide, vous pouvez déposer une plainte devant le tribunal. La principale raison pour laquelle une réclamation d'assurance est portée devant les tribunaux est que la société refuse votre réclamation de «mauvaise foi». Cela signifie essentiellement que vous avez un contrat - votre police d'assurance - et que l'entreprise refuse de le suivre sans motif valable.

• Le dépôt d'une affaire devant le tribunal peut devenir plus compliqué et plus coûteux. Vous ne ferez cette étape que si le montant de votre réclamation est substantiel.
• Si vous ne l'avez pas encore fait, vous devriez consulter un avocat. Pour trouver un avocat expérimenté pour vous aider dans votre dossier d'assurance, contactez votre barreau local. Ils tiennent généralement des listes d'avocats pour référence, classées par domaine de pratique.
• Lorsque vous rencontrez des avocats potentiels, renseignez-vous sur leur expérience des affaires d'assurance automobile. Demandez: "Combien de cas comme celui-ci avez-vous déposés? Quelle a été votre histoire de succès dans des affaires comme la mienne?"
• Pour un aperçu d'une action en justice de «mauvaise foi», consultez Comment poursuivre une compagnie d'assurance après un accident de voiture.

Obtenez de l'aide d'un programme d'assistance aux consommateurs. Si vous avez besoin d'aide pour faire appel d'un refus d'assurance maladie, vous pouvez demander l'aide du programme d'assistance aux consommateurs (CAP) de votre État. Au moment de la rédaction de cet article, trente États, ainsi que le district de Columbia, les îles Mariannes du Nord et les îles Vierges, ont un PAC en fonctionnement. Pour savoir quelles ressources existent dans votre état et pour savoir comment contacter le CAP, visitez le site Web des Centers for Medicare and Medicaid Services à l'adresse https://cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/. Vous trouverez une carte interactive avec les informations dont vous avez besoin et des liens vers les contacts de chaque état.

• Les centres CAP existent pour aider les consommateurs au sujet de leur assurance. En contactant le CAP de votre état, vous pouvez contacter quelqu'un qui peut vous aider à revoir votre refus et à comprendre les étapes pour déposer un appel. Vous pouvez également obtenir de l'aide pour trouver une couverture d'assurance ou comprendre votre propre admissibilité à la couverture.

Demandez l'aide de l'organisme de réglementation des assurances de votre État. En tant qu'autre source de soutien, vous pouvez contacter l'organisme de réglementation des assurances de votre État. Vous pouvez trouver les coordonnées de chaque État des États-Unis sur http://naic.org/state_web_map.htm. À partir de cette carte, vous pouvez sélectionner votre état et vous serez redirigé vers l'adresse et les coordonnées du régulateur d'assurance de votre état.

• Les organismes de réglementation de l'assurance existent pour aider les consommateurs à se plaindre des assureurs et pour les aider à comprendre les décisions des compagnies d'assurance.

Commencez par demander un appel interne. Depuis l'adoption de la loi fédérale sur les soins abordables, les compagnies d'assurance de chaque État doivent mettre en place un processus d'appel uniforme. La première étape de ce processus consiste à déposer un recours interne auprès de la compagnie d'assurance. Pour lancer un appel interne, vous devez procéder comme suit:

• Informez votre compagnie d'assurance maladie que vous souhaitez soumettre un appel interne et remplissez tous les documents qu'elle fournit. Vous pouvez également écrire directement à votre compagnie d'assurance avec votre nom, votre numéro de demande et votre numéro d'identification d'assurance maladie.
• Soumettez toute documentation supplémentaire dont vous disposez pour étayer votre réclamation. Il serait utile de fournir une lettre d'appui de votre médecin. Demandez à votre médecin de vous expliquer les services fournis et le fait qu'ils étaient «médicalement nécessaires».
• Soumettez votre appel dans les 180 jours suivant la réception de l'avis de refus.

Revoyez la décision de votre assureur. Votre assureur doit répondre à votre demande de révision interne dans les 30 jours si la réclamation concernait un service que vous n'avez pas encore reçu. Si la réclamation concerne un service que vous avez déjà reçu, vous devez recevoir votre réponse dans les 60 jours.

• La compagnie d'assurance doit vous répondre par écrit. Si la décision est de refuser à nouveau votre demande, la société doit vous fournir des informations sur la manière de procéder à un examen externe.

Demandez un examen externe. Dans les 60 jours suivant la réception du refus de votre examen interne, vous devez demander votre examen externe. La lettre que vous recevrez de refus de votre réclamation comprendra les procédures pour passer à cette étape finale. Les procédures diffèrent d'un État à État et entre les agences d'assurance. Lisez attentivement la notice et suivez les procédures avec précision.

• Certaines compagnies d'assurance peuvent accorder plus de 60 jours pour demander un examen externe. La lettre que vous recevez avec votre refus doit fixer la date limite pour vous.
• Vous pouvez déposer votre propre demande d'examen externe ou demander à quelqu'un de le faire en votre nom. Cela peut être votre médecin ou un avocat.
• Si votre demande porte sur des soins liés à une condition médicale urgente, vous pouvez demander votre examen externe en une seule étape en même temps que vous demandez votre examen interne.

Sachez ce que vous pouvez faire appel au niveau d'examen externe. Vous êtes limité dans les types de réclamations qui sont autorisés à passer de l'examen interne à l'examen externe. Voici les types de réclamations pour lesquels vous pouvez demander un examen externe:

• réclamations pour lesquelles votre médecin est en désaccord avec le régime d'assurance sur une question de jugement médical
• allégations fondées sur un traitement expérimental ou expérimental
• décisions d'annuler votre couverture parce que l'assureur allègue que vous avez fourni des informations fausses ou incomplètes lors de votre demande de couverture

Attendez votre décision finale. Selon la loi, la décision finale concernant votre examen externe doit vous être fournie dans les 60 jours. Si la décision ultime est de refuser à nouveau votre demande, l'assureur doit vous fournir un exposé écrit de ses motifs.