Comment signaler une fraude à l'assurance maladie?
Si vous soupçonnez une fraude à l'assurance maladie, vous pouvez la signaler à votre compagnie d'assurance maladie ou aux autorités nationales ou fédérales.
La fraude à l'assurance maladie est un problème grave qui touche tout le monde. Non seulement cela diminue votre confiance en votre fournisseur de soins de santé et le système dans son ensemble, mais cela met potentiellement votre santé et vos informations privées en danger. Si vous soupçonnez une fraude à l'assurance maladie, vous pouvez la signaler à votre compagnie d'assurance maladie ou aux autorités nationales ou fédérales. La personne à contacter peut dépendre de la source de la fraude.
Méthode 1 sur 3: contacter la compagnie d'assurance
- 1Passez en revue votre déclaration pour vérifier l'exactitude. Dès que vous recevez une déclaration de votre médecin ou une explication des prestations de votre assureur, lisez-les attentivement pour vous assurer que toutes les entrées et les montants sont corrects.
- Votre explication des prestations comprend une liste des services ou des fournitures que votre fournisseur de soins de santé vous a confiés à votre compagnie d'assurance maladie.
- Si vous recevez également une facture ou un relevé de votre médecin, vous devez comparer les deux documents et vous assurer que tout est en ordre et qu'ils disent tous les deux la même chose.
- Par exemple, si votre EOB indique que vous avez reçu 10 radiographies, mais que votre déclaration de votre médecin indique que vous n'en avez reçu qu'une, cela peut être une preuve de fraude à l'assurance maladie - mais il se peut aussi qu'un assistant ait simplement tapé un zéro par accident. pendant qu'il saisissait les informations.
- Si vous tenez un journal personnel de vos visites chez le médecin et de ce qui s'est passé à chaque visite, vous l'avez également à comparer avec votre EOB.
- 2Demandez à votre médecin de vous expliquer les entrées. Si vous ne comprenez pas quelque chose, comme une abréviation, demandez à votre médecin ce que cela signifie.
- Surtout si vous étiez inconscient pendant le traitement, il peut y avoir des entrées sur votre déclaration dont vous ne vous souvenez pas.
- Si vous avez des doutes quant à savoir si vous avez réellement reçu un traitement, demandez à voir votre dossier médical et comparez le dossier à votre facture.
- 3Apprenez à reconnaître certains exemples courants de problèmes de facturation susceptibles de constituer une fraude. Certains types d'entrées de facturation peuvent sembler légitimes, mais sont en fait préoccupants.
- Par exemple, la compagnie d'assurance peut avoir été facturée pour chaque étape d'une procédure comme si chaque étape était une procédure distincte, plutôt que de se voir facturer une seule charge pour la procédure dans son ensemble - une pratique connue sous le nom de "dégroupage" qui peut être frauduleuse..
- Un autre type de fraude à la facturation est appelé «upcoding». C'est à ce moment que le professionnel de la santé facture à la compagnie d'assurance une intervention plus coûteuse que ce qui a été réellement pratiqué.
Si vous souhaitez garder l'anonymat, vous pouvez appeler la hotline de l'entreprise en matière de fraude à l'assurance pour signaler vos soupçons. - 4Signalez les écarts à votre compagnie d'assurance. Si vous constatez des différences entre le relevé de votre assureur et votre facture médicale ou dossier médical, informez-en votre compagnie d'assurance le plus tôt possible.
- Souvent, le problème est simplement une erreur d'écriture qui peut être facilement corrigée tant que la compagnie d'assurance en a connaissance.
- Cependant, si vous soupçonnez une fraude, informez votre compagnie d'assurance et expliquez les raisons de vos soupçons.
- 5Remplissez un formulaire de plainte. Votre compagnie d'assurance peut avoir un formulaire de plainte disponible en ligne, ou vous pouvez appeler et demander un formulaire officiel.
- Vous pourrez peut-être garder l'anonymat, mais vous devez inclure les noms de la personne ou de l'entreprise soupçonnée de fraude, ainsi que des informations sur l'assuré.
- 6Envoyez un conseil par e-mail. Si vous ne souhaitez pas remplir un formulaire de plainte officiel ou si vous ne disposez pas de suffisamment d'informations pour le faire, vérifiez si l'entreprise dispose d'un e-mail où vous pouvez soumettre un conseil.
- Par exemple, si vous souhaitez signaler une fraude impliquant une entreprise de la Croix Bleue et du Bouclier Bleu, vous pouvez envoyer un e-mail au Service national de lutte antifraude du CBCB à stopfraud@bcbsa.com.
- Vous pouvez utiliser un e-mail au lieu d'un formulaire de plainte dans des situations où vous n'êtes pas tout à fait sûr de savoir qui, dans une entreprise, commettait les actes, ou si vous aviez des soupçons plus généraux.
- 7Appelez la hotline de l'entreprise. Si vous souhaitez garder l'anonymat, vous pouvez appeler la hotline de l'entreprise en matière de fraude à l'assurance pour signaler vos soupçons.
- Par exemple, si vous souhaitez signaler une éventuelle fraude à Blue Cross et Blue Shield, vous pouvez appeler la hotline de l'entreprise au 1-877-327-BLUE. La hotline est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
- Si votre compagnie d'assurance ne dispose pas d'une ligne directe, vous pouvez écrire à un agent ou à un autre employé d'assurance et fournir les informations dont vous disposez sur la fraude éventuelle.
Méthode 2 sur 3: rapport aux conseils d'État ou locaux
- 1Déterminez quelle agence est désignée pour enquêter. Chaque État dispose d'un département des assurances, du commerce ou d'une autre agence qui examine les allégations de fraude à l'assurance maladie.
- Cette agence détecte, enquête et empêche les escroqueries d'assurance et les activités frauduleuses dans votre état.
Chaque État dispose d'un département des assurances, du commerce ou d'une autre agence qui examine les allégations de fraude à l'assurance maladie. - 2Contactez le bureau de fraude à l'assurance de votre État. Une fois que vous avez déterminé quelle agence de votre État enquête sur la fraude, découvrez si elle dispose d'un formulaire ou d'une ligne directe pour signaler vos soupçons de manière anonyme.
- Les agences de fraude à l'assurance ont généralement des numéros de téléphone que les citoyens peuvent appeler avec des conseils sur les escroqueries ou les activités suspectes.
- Si vous pensiez avoir souscrit une assurance maladie, mais que maintenant la société auprès de laquelle vous avez souscrit l'assurance ne répondra pas au téléphone et que vos factures médicales ne seront pas payées, vous pourriez être victime d'un régime d'assurance maladie frauduleux. Ces types d'activités frauduleuses doivent être signalés directement au bureau de fraude à l'assurance de votre État.
- 3Contactez le conseil médical ou le conseil chiropratique de votre état. Si vous soupçonnez un médecin ou un professionnel de la santé de se livrer à des activités frauduleuses, vous pouvez le signaler au conseil d'État chargé de l'agrément et de la discipline des professionnels de la santé.
- Les commissions des licences gèrent les problèmes liés à la conduite professionnelle des médecins et autres professionnels de la santé agréés. Si un médecin fraude une compagnie d'assurance, le conseil déposera des accusations, tiendra une audience et imposera des sanctions si le médecin est reconnu coupable.
- 4Contactez l'association hospitalière de votre état. Si votre écart de facturation ou d'autres soupçons de fraude impliquent un service hospitalier ou un employé, vous pourrez peut-être signaler vos soupçons à une association d'État qui réglemente les hôpitaux.
- Le site Web de l'Association européenne des hôpitaux contient une liste des associations hospitalières nationales, régionales et métropolitaines d'Europe.
Méthode 3 sur 3: faire rapport au gouvernement fédéral
- 1Apprenez à reconnaître les escroqueries courantes. De nombreuses escroqueries contre la fraude à l'assurance maladie utilisent des méthodes ou des modèles similaires, et vous pouvez vous protéger en vous méfiant de ces activités.
- De nombreux systèmes de fraude en matière de soins de santé impliquent le vol d'informations médicales sur les patients, que les criminels utilisent ensuite pour se faire rembourser des services ou des fournitures non fournis.
- Par exemple, les criminels peuvent offrir un dépistage médical gratuit et l'utiliser pour obtenir les informations de votre patient.
- Une autre tactique courante consiste à vous demander de signer un formulaire médical ou un formulaire d'assurance vierge. Une fois qu'un criminel a votre signature, il peut mettre ce qu'il veut sur le formulaire et il semble que vous l'avez signé, accepté ou autorisé.
- 2Contactez votre bureau local du FBI ou hhs-oig. Le FBI est la principale autorité d'enquête sur les fraudes à l'assurance survenant dans les programmes d'assurance fédéraux et privés.
- Le FBI dispose de 56 bureaux extérieurs dans les principales régions métropolitaines du pays. Vous pouvez trouver le bureau extérieur le plus proche de chez vous en utilisant une carte de localisation sur le site Web du FBI.
- Vous pouvez également utiliser le formulaire en ligne du FBI pour obtenir des conseils et des pistes publiques. Le formulaire demande votre nom, votre adresse, votre numéro de téléphone et votre adresse e-mail - cependant, vous n'êtes pas obligé d'inclure ces informations si vous souhaitez rester anonyme.
Vous pouvez également signaler une fraude à Medicare en appelant le 1-800-MEDICARE ou en envoyant un formulaire de rapport en ligne au Bureau de l'inspecteur général. - 3Contactez le bureau de fraude medicaid de votre état. Si vous observez une activité suspecte impliquant Medicaid, vous devez alerter les autorités de l'État dès que possible.
- La hotline antifraude Blue Cross Complete Medicaid est le 1-855-232-7640.
- Chaque État dispose d'une agence Medicaid particulière avec un site Web et un numéro de téléphone que vous pouvez utiliser pour signaler une fraude. Les Centers for Medicare et Medicaid Services des États-Unis ont compilé un tableau avec les numéros de téléphone et les adresses Web de l'agence de chaque État.
- 4Signaler une fraude à l'assurance-maladie. La fraude Medicare peut être signalée à l'inspecteur général en utilisant le 1-800-HHS-TIPS. Cette hotline est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
- Vous pouvez également signaler une fraude à Medicare en appelant le 1-800-MEDICARE ou en envoyant un formulaire de rapport en ligne au Bureau de l'inspecteur général.
- Avant de signaler une fraude, assurez-vous d'avoir le nom et l'adresse du fournisseur de soins de santé, les informations de facturation ou tout autre service que vous interrogez, la date à laquelle Medicare a approuvé le paiement, la date à laquelle vous avez reçu le service ou les fournitures, la raison pour laquelle vous ne pensez pas. Medicare aurait dû payer, ainsi que toute autre information pertinente.
- Vous ne pouvez pas rester anonyme et devrez fournir votre nom et votre numéro d'assurance-maladie.
- 5Appelez la hotline anti-fraude d'Obamacare. Le gouvernement fédéral a une hotline disponible 24 heures par jour, sept jours par semaine au 1-800-447-8477 pour vous de fournir toute activité frauduleuse ou vol d'identité impliquant des polices d'assurance vendues en vertu de la Loi sur les soins abordables.
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Avertissement légal Le contenu de cet article est pour votre information générale et n'est pas destiné à se substituer à des conseils professionnels en droit ou en finance. De plus, il n'est pas destiné à être utilisé par les utilisateurs pour prendre des décisions d'investissement.
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