Comment faire appel d'un refus d'assurance-maladie?

Vous pouvez demander un appel auprès du Conseil des appels en remplissant un formulaire «Demande de révision d'une décision / révocation d'assurance-maladie d'un juge administratif (ALJ)».

Il existe cinq niveaux d'appels Medicare pour les parties A et B de Medicare (Medicare original). Commencez par une demande initiale à votre plan pour une nouvelle détermination. Si vous n'êtes pas satisfait du résultat, vous pouvez continuer à faire appel jusqu'à un tribunal de district fédéral. Pour faire un appel réussi, vous devez rassembler des pièces justificatives et demander l'aide d'un médecin ou d'un avocat. Le processus d'appel d'un régime d'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare est quelque peu différent au début du processus d'appel.

Partie 1 sur 6: demande de réexamen (niveau d'appel 1)

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Lisez votre avis sommaire sur l'assurance-maladie. Tous les trois mois, vous devriez recevoir un résumé des services et des fournitures qui ont été facturés à Medicare pendant la période. Vous verrez également si Medicare a accepté ou non de couvrir le paiement en totalité ou en partie.
- Consultez votre avis de synthèse Medicare lorsqu'il arrive et notez s'il y a quelque chose que Medicare a choisi de ne pas rembourser. Chaque avis récapitulatif de Medicare doit vous informer de la manière dont vous pouvez faire appel.
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Décidez si vous avez besoin d'un appel accéléré. Vous avez droit à une décision dans les 72 heures si vous pensez que l'attente nuirait gravement à votre santé. Si vous souhaitez accélérer un appel, parlez-en à votre médecin.
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Obtenez de l'aide. Vous pouvez obtenir de l'aide pour faire appel à Medicare. Par exemple, vous pouvez contacter votre programme national d'assistance à l'assurance maladie (SHIP). Ces agences fournissent des conseils approfondis aux bénéficiaires de Medicare. Vous pouvez trouver votre état SHIP en utilisant l'outil de localisation SHIP sur le site Web du State Health Insurance Assistance Program National Technical Assistance Center (www.shiptacenter.org).
- Vous voudrez peut-être également nommer quelqu'un comme représentant. Ce représentant sera autorisé à déposer des appels en votre nom. Diverses personnes peuvent servir de représentants. Par exemple, un ami, un membre de la famille, un avocat, un médecin ou une autre personne peut servir de représentant.
- Pour désigner un représentant, vous devez remplir le formulaire «Nomination d'un représentant», disponible en téléchargement sur https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf.
- Vous pouvez également désigner un représentant en écrivant une lettre. Assurez-vous que la lettre contient les informations suivantes:
  - votre nom et vos coordonnées
  - votre numéro Medicare
  - une déclaration dans laquelle vous nommez quelqu'un comme votre représentant
  - le nom et les coordonnées du représentant
  - la relation du représentant avec vous et le statut professionnel (par exemple, un médecin)
  - une déclaration autorisant la divulgation de renseignements personnels et identifiables sur la santé au représentant
  - une déclaration expliquant pourquoi et dans quelle mesure vous êtes représenté
  - votre signature et date
  - la signature du représentant et la date
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Rassemblez des documents. Vous devez contacter votre médecin et rassembler tous les documents qui vous aideront dans votre appel. Vous devez fournir des copies (et non des originaux) de ces documents avec chaque formulaire d'appel que vous soumettez.
- Discutez avec votre médecin des informations susceptibles de renforcer votre attrait. Par exemple, Medicare pourrait ne pas croire que certains traitements ou services sont médicalement nécessaires. Votre médecin peut vous aider à rassembler des preuves pour montrer que les services sont en fait nécessaires.
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Remplissez un «formulaire de demande de réexamen». Vous pouvez télécharger ce formulaire à l'adresse https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf. Vous pouvez taper des informations dans le PDF ou vous pouvez imprimer le formulaire et écrire proprement les informations.
- Vous l'enverrez ensuite par la poste à l'adresse indiquée sur votre avis récapitulatif d'assurance-maladie. Assurez-vous d'en conserver une copie pour vos dossiers.
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Écrire une lettre. Si vous ne souhaitez pas soumettre de formulaire de demande de réexamen, vous pouvez envoyer une demande écrite. Assurez-vous qu'il contient les informations suivantes:
- votre nom et votre numéro d'assurance-maladie
- les articles / services auxquels vous faites appel et les dates de ces services
- vos raisons pour lesquelles vous n'êtes pas d'accord avec la décision initiale
- votre signature ou la signature d'un représentant désigné
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Recevez votre avis de réexamen de l'assurance-maladie. Après avoir soumis votre appel et toutes les pièces justificatives, vous recevrez une décision dans les 60 jours. Vous recevrez un avis de réexamen de Medicare par la poste.
- Si vous n'êtes pas d'accord avec la détermination, vous pouvez faire appel au niveau suivant.

Vous devez fournir des copies (et non des originaux) de ces documents avec chaque formulaire d'appel que vous soumettez.

Partie 2 sur 6: demande de réexamen (niveau d'appel 2)

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Remplissez un formulaire de demande. Vous pouvez demander un réexamen en remplissant un «Formulaire de demande de réexamen Medicare» et en l'envoyant par courrier à un entrepreneur indépendant qualifié (QIC). Les QIC sont des entreprises privées qui contractent avec Medicare pour traiter les appels. Ils ne sont pas impliqués dans la redétermination initiale. Pour demander un réexamen, vous pouvez télécharger le formulaire applicable à l'adresse https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20033.pdf.
- Vous pouvez taper vos informations dans le PDF ou imprimer le PDF et taper ou écrire les informations sur le formulaire. Assurez-vous que vos informations sont lisibles.
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Écrire une lettre. Si vous ne souhaitez pas utiliser le formulaire, vous pouvez rédiger une lettre et la soumettre. Vous devez vous assurer d'inclure les informations suivantes dans la lettre:
- votre nom et votre numéro d'assurance-maladie
- les services ou articles dont vous demandez le réexamen
- la date des prestations
- la société qui a procédé à la nouvelle détermination (consultez votre avis de synthèse)
- la raison pour laquelle vous n'êtes pas d'accord avec la décision de réexamen
- votre signature (ou la signature d'un représentant désigné)
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Postez le formulaire ou la lettre. Envoyez votre demande au QIC indiqué sur l'avis de réexamen. Assurez-vous de l'envoyer par courrier recommandé, accusé de réception demandé afin que vous sachiez qu'il a été reçu. Conservez une copie du formulaire d'appel dans vos dossiers.
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Recevez un avis écrit. Environ 60 jours après avoir envoyé votre formulaire d'appel, vous devriez recevoir un «Avis de réexamen de Medicare». Si vous voulez faire appel de la décision, vous avez 60 jours pour le faire.
- De plus, si le QIC prend plus de 60 jours pour rendre une décision, vous pouvez lui demander de transmettre votre appel à un juge administratif, qui est le troisième niveau d'appel.

Environ 60 jours après avoir envoyé votre formulaire d'appel, vous devriez recevoir un «Avis de réexamen de Medicare».

Partie 3 sur 6: Obtenir une audience devant un juge de droit (niveau d'appel 3)

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Vérifiez si vous êtes admissible. Afin de pouvoir faire appel à ce niveau, votre appel doit avoir un montant en dollars d'au moins 120€. Vous pourrez peut-être combiner des réclamations pour atteindre ce seuil.
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Faites la demande. Vous avez 60 jours après avoir reçu votre «Avis de réexamen de Medicare» pour demander une audience devant un juge administratif (ALJ). Vous pouvez faire la demande en remplissant le formulaire «Demande d'audience Medicare par un juge administratif», disponible à l'adresse https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf.
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Écrivez plutôt une lettre. Si vous ne souhaitez pas remplir le formulaire, vous pouvez rédiger une lettre. La lettre doit contenir les informations suivantes pour être efficace:
- votre nom, adresse et numéro d'assurance-maladie
- le nom d'un représentant désigné
- le numéro de contrôle des documents (le cas échéant) attribué par le QIC
- les dates de service que vous faites appel
- pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec la décision du QIC
- une déclaration décrivant toute preuve supplémentaire que vous soumettez et quand vous la soumettez
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Envoyez la demande par courrier. Envoyez-le à l'adresse indiquée dans votre avis de réexamen. Dans la plupart des cas, vous l'envoyez par courrier à HHS OMHA Centralized Docketing, 200 Public Square, Suite 1260, Cleveland, OH 44114-2316.
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Recevez votre avis d'audience. Après avoir reçu votre demande, l'ALJ examine la demande et organise ensuite l'audience. Vous recevrez un avis d'audience vous informant de la date, de l'heure et du lieu de l'audience. Vous la recevrez au moins 20 jours avant l'audience prévue.
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Remplissez votre formulaire de réponse. Après avoir reçu l'avis d'audience, vous devez remplir et soumettre un formulaire de réponse à l'avis d'audience et le retourner à l'ALJ. Le formulaire doit vous être envoyé par la poste.
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Sélectionnez votre site d'audition. La plupart des audiences se dérouleront par vidéoconférence. Avec la visioconférence, vous et l'ALJ pourrez vous voir et vous entendre. Vous participerez à la vidéoconférence en vous rendant dans une salle privée. Le technicien s'assurera que l'équipement fonctionne. Vous pourrez sélectionner le site de visioconférence le plus proche de chez vous.
- Vous pouvez demander une audience en personne avec l'ALJ à la place, mais vous devez avoir des raisons d'en demander une.
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Assistez à l'audience. Lors de l'audience, l'ALJ résumera les problèmes et pourra vous poser des questions. Si vous avez des témoins qui soutiennent votre cause, ils devraient vous accompagner dans la salle de vidéoconférence. Le juge voudra poser des questions aux témoins.
- Tous les témoins témoigneront sous serment. Un enregistrement audio sera également effectué.
- N'oubliez pas de parler clairement et de réfléchir avant de parler. Dis toujours la vérité. Si vous avez besoin de faire une pause, demandez poliment au juge si vous pouvez faire une pause.
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Recevez une décision écrite. Dans la plupart des cas, l'ALJ vous enverra une décision écrite dans les 90 jours. Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision de l'ALJ, vous avez 60 jours pour faire appel.
- Si l'ALJ ne rend pas de décision en temps opportun, vous pouvez demander que votre cas soit transmis au Conseil d'appel de l'assurance-maladie, qui est le quatrième niveau d'appel.

La décision que l'ALJ vous envoie contiendra des informations importantes sur votre appel devant le Conseil d'appel de l'assurance-maladie.

Partie 4 sur 6: Faire appel au Conseil d'appel de l'assurance-maladie (niveau d'appel 4)

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Lisez votre décision d'audience. La décision que l'ALJ vous envoie contiendra des informations importantes sur votre appel devant le Conseil d'appel de l'assurance-maladie. Par exemple, la décision de l'ALJ devrait vous indiquer qui contacter pour votre appel.
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Remplir un formulaire. Vous pouvez demander un appel auprès du Conseil des appels en remplissant un formulaire «Demande de révision d'une décision / révocation d'assurance-maladie d'un juge administratif (ALJ)». Il est disponible pour téléchargement à l'adresse http://hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf.
- Vous devrez imprimer ce formulaire et taper ou écrire les informations.
- Vous devrez également joindre une copie de la décision ALJ ou de l'ordonnance de licenciement. Assurez-vous d'en faire une copie, mais conservez l'original pour vos dossiers.
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Écrire une lettre. Si vous ne souhaitez pas utiliser le formulaire fourni, vous pouvez également rédiger une lettre. Assurez-vous d'inclure les informations requises suivantes:
- votre nom et votre numéro d'assurance-maladie
- les articles ou services dont vous faites appel, y compris les dates de ces services (voir votre décision ALJ)
- une déclaration dans laquelle vous identifiez les parties de la décision du juge administratif avec lesquelles vous n'êtes pas d'accord, y compris les raisons pour lesquelles vous n'êtes pas d'accord
- la date de la décision de l'ALJ
- votre signature ou celle de votre représentant désigné
- le bureau d'audience de l'ALJ (si l'ALJ n'a pas rendu de décision en temps opportun)
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Appelez avec des questions. Si vous avez des questions, vous devez appeler le personnel du Medicare Appeals Council au (202) 565-0100. Notez quand vous appelez et à qui vous avez parlé. Résumez également la conversation du mieux que vous le pouvez.
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Postez le formulaire / la lettre. Vous devez envoyer la lettre à l'adresse indiquée dans la décision de l'ALJ. Vous pouvez également télécopier votre demande d'appel au (202) 565-0227. Si vous envoyez la demande par télécopieur, vous n'avez pas besoin d'envoyer une copie par la poste.
- Conservez-en une copie pour vos dossiers.
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Recevez une décision écrite. En règle générale, le Conseil d'appel enverra une décision écrite dans les 90 jours suivant la réception de votre demande. Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision, vous pouvez faire appel auprès d'un tribunal de district fédéral, qui est le cinquième niveau d'appel.
- Si le Conseil d’appel prend trop de temps, vous pouvez demander au Conseil de transmettre votre cas au niveau suivant.

Partie 5 sur 6: demande de contrôle judiciaire devant un tribunal de district fédéral (niveau d'appel 5)

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Satisfaire le montant minimum en dollars. Afin de solliciter un contrôle juridictionnel devant le tribunal fédéral de district, votre demande doit valoir au moins 1190€ (1220€ pour 2019). Vous pourrez peut-être combiner les réclamations pour atteindre ce montant.
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Lisez la décision de votre conseil d'appel. La décision devrait vous donner des instructions sur la façon de faire appel devant le tribunal de district fédéral.
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Rencontrez un avocat. Une fois que vous décidez de suivre un appel jusqu'au tribunal de district fédéral, vous aurez désormais besoin d'une assistance juridique professionnelle. Les règles de la Cour fédérale sont compliquées. De plus, votre réclamation peut valoir une somme d'argent substantielle. Vous ne voulez pas perdre au tribunal de district fédéral parce que vous ne comprenez pas les procédures judiciaires.
- Vous devriez trouver un avocat expérimenté en soins de santé ou Medicare en visitant le barreau de votre état. Cette association devrait soit exécuter un programme de parrainage, soit disposer d'informations sur la manière d'obtenir une recommandation.
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Déposer une plainte. Vous intenterez une action en justice en déposant une plainte auprès du tribunal fédéral. Vous devriez laisser votre avocat s'occuper de cela. Sachez que les litiges devant les tribunaux fédéraux sont extrêmement lents.
- Pour plus d'informations, voir Déposer une action en justice fédérale.

Rassembler tous les documents qui vous aideront dans votre appel — Vous devez contacter votre médecin et rassembler tous les documents qui vous aideront dans votre appel.

Partie 6 sur 6: Faire appel à l'assurance-maladie pour les médicaments sur ordonnance

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Parlez à votre médecin. Faire appel du refus de votre régime d'assurance-médicaments Medicare est similaire à l'appel d'une décision «Medicare originale». Cependant, vous devez d'abord commencer par parler à votre médecin. Demandez s'il existe des médicaments génériques en vente libre que vous pourriez prendre à la place du médicament que Medicare refuse de payer.
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Demandez une détermination de la couverture. Vous ou votre médecin devez communiquer avec votre régime d'assurance-médicaments. Demandez une détermination de la couverture. Si vous n'avez pas encore acheté les médicaments, vous pouvez faire la demande en appelant le plan au téléphone.
- Si vous avez déjà acheté les médicaments et souhaitez un remboursement, vous devez remplir un formulaire «Demande de détermination de la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare», qui peut être téléchargé à l'adresse https://cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn /downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf. Remplissez-le et envoyez-le à l'adresse fournie. Conservez-en une copie pour vos dossiers.
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Recevez une détermination. Le plan dispose de 72 heures pour vous informer de sa décision. Si vous avez besoin d'une décision accélérée, demandez à votre médecin d'appeler et d'expliquer pourquoi le fait de ne pas recevoir le médicament pourrait compromettre votre santé. Vous recevrez une détermination accélérée dans les 24 heures.
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Demander une nouvelle détermination. Si vous n'êtes pas satisfait de la décision de votre plan, vous pouvez procéder à une nouvelle détermination. Vous devez suivre les instructions de l'avis de refus initial de votre plan. Vous avez 60 jours pour faire appel.
- Vous pouvez demander une nouvelle détermination par téléphone ou par écrit. Si vous avez besoin d'une décision accélérée, expliquez les raisons. Le plan examinera votre demande et émettra un «avis de réexamen» écrit dans les 72 heures (pour une demande accélérée) ou dans les 7 jours (si une demande standard).
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Demander un réexamen par une entité d'examen indépendante (IRE). Après avoir reçu votre «Avis de réexamen», vous avez 60 jours pour faire appel à un IRE. Vous devriez lire l'avis de réexamen et suivre les instructions.
- Vous devriez recevoir un formulaire «Demande de réexamen» que vous pouvez utiliser.
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Continuez vos appels. Si l'IRE se prononce contre vous, vous pouvez continuer à faire appel, en utilisant le même processus que les appels pour Medicare d'origine (décrit ci-dessus). Le processus sera le suivant:
- Niveau 3: recours devant un juge administratif (ALJ)
- Niveau 4: appel auprès du Medicare Appeals Council
- Niveau 5: appel devant un tribunal de district fédéral

Lisez aussi: Comment éviter le vol de dossier médical?

Conseils

Si vous faites appel d'une détermination de médicament d'ordonnance, vous devriez faire appel à votre médecin. Votre médecin peut faire valoir que vous avez besoin du médicament et peut également expliquer en quoi le refus du médicament pourrait nuire à votre santé.