Comment faire appel d'un refus de demande de prestations?

Passez en revue l'avis écrit que vous avez reçu. Les prestations de Medicaid sont distribuées par des agences d'état spécifiques qui sont responsables de l'administration du programme fédéral Medicaid. Si vous avez demandé Medicaid et que vous êtes refusé, vous recevrez un avis écrit de la décision. L'avis comprendra généralement des informations sur ce que vous avez demandé, pourquoi vous avez été refusé et ce que vous pouvez faire pour faire appel de la décision.

• Chaque état aura des avis différents avec des informations différentes incluses. Assurez-vous de lire attentivement votre lettre de notification pour déterminer comment vous devez procéder.

Déposez un formulaire de demande d'audience. La plupart des États vous fourniront un formulaire de demande d'audience lorsqu'ils vous enverront votre avis écrit. Si vous n'avez pas reçu de formulaire de demande d'audition, contactez l'agence d'État responsable et demandez-en un. Les instructions pour remplir le formulaire seront généralement incluses sur le formulaire lui-même.

• Par exemple, en Caroline du Nord, votre formulaire de demande d'audience doit être envoyé par la poste ou par télécopieur à l'agence appropriée dans les 30 jours suivant la date à laquelle la lettre de refus vous a été envoyée.
• Si vous ne faites pas appel dans les délais, vous risquez de perdre votre droit de le faire plus tard.

Préparez-vous à la médiation. Dans un court laps de temps après le dépôt de votre appel (25 jours en Caroline du Nord), vous serez généralement contacté pour participer à une médiation (une forme alternative de règlement des différends). Dans de nombreux États, la médiation se déroulera par téléphone. Il est généralement volontaire, ce qui signifie que vous n'avez pas besoin d'y participer si vous ne le souhaitez pas. Avant de participer à la séance de médiation, préparez-vous en procédant comme suit:

• Décidez qui participera à la médiation. Bien qu'un avocat ne soit pas nécessaire, si vous en avez un, vous devez en informer le médiateur le plus tôt possible.
• Rassemblez des documents, qui comprendront des dossiers documentant vos besoins médicaux.
• Demander des documents. Vous avez le droit de voir toutes les informations qui ont été utilisées pour prendre la décision contre vous. Appelez l'agence responsable du refus et demandez leur dossier sur vous.
• Partagez les documents avec le médiateur à l'avance, ce qui aidera à faire avancer les discussions.

Participer à la médiation. Au cours de la médiation, le médiateur discutera avec vous et l'agence pour essayer de trouver des solutions uniques à votre différend. Le médiateur ne prendra pas parti et n'injectera pas ses propres opinions. Si une résolution acceptable vous est proposée, vous pouvez choisir de l'accepter. Cependant, si vous ne vous résolvez pas, vous passerez simplement à l'audience.

Planifiez votre audition. Que vous participiez ou non à la médiation, votre audience devra avoir lieu dans un certain délai après le dépôt de votre lettre d'appel (55 jours en Caroline du Nord). Certaines audiences se dérouleront par téléphone, tandis que d'autres pourront se dérouler en personne. Pour vous préparer, rassemblez des preuves, qui peuvent inclure des témoignages, des enregistrements, des documents ou d'autres objets pertinents pour votre cas.

• Certains États vous demanderont de remettre des preuves à l'avance afin que l'autre partie puisse se préparer. Les États peuvent également exiger que vous apportiez des copies de tout ce que vous envisagez de présenter afin que chaque partie puisse en obtenir une copie.
• Assurez-vous de comprendre et de suivre les règles établies par votre état. Contactez l'agence d'État responsable si vous avez des questions.

Assistez à votre audience. Lors de votre audience, vous devrez démontrer que le service que vous demandez est médicalement nécessaire et que vous auriez dû l'obtenir lorsque vous l'avez demandé. Les deux parties auront la possibilité de s'exprimer lors de l'audience, et les procédures varieront selon les États.

• Adressez-vous au juge administratif (ALJ) de manière professionnelle et présentez votre cas le plus succinctement possible. Rendez les choses faciles à comprendre pour l'ALJ afin qu'ils puissent statuer en votre faveur.

Recevez la décision finale de l'agence. Une fois l'audience terminée, l'ALJ rendra une décision concernant votre cas. Chaque État aura des délais différents, mais en Caroline du Nord, par exemple, l'ALJ doit vous donner sa décision dans les 20 jours suivant l'audience. Le juge examinera vos preuves et déterminera si l'agence d'État qui vous refuse les prestations:

• A agi de manière erronée
• A agi de manière arbitraire ou capricieuse
• n'a pas utilisé la procédure appropriée
• A omis d'agir alors qu'ils étaient tenus d'agir
• A dépassé son autorité

Faites appel à votre tribunal d'État. Si vous avez réussi à votre audience, vous n'aurez pas besoin d'intenter une action en justice devant le tribunal de l'État. Cependant, si votre audience s'est terminée et que Medicaid vous a toujours été refusé, vous pouvez faire appel de cette décision auprès de votre tribunal d'État local. En Caroline du Nord, par exemple, vous devrez déposer une requête en révision judiciaire dans les 30 jours suivant la réception de la décision de l'ALJ.

• Le tribunal sera lié par les preuves que vous avez présentées lors de votre audience, à moins de circonstances extraordinaires.
• Si vous envisagez d'aller au tribunal, envisagez de faire appel à un avocat qualifié.

Analysez la lettre que vous avez reçue de l'administration de la sécurité sociale (SSA). Le SSA est chargé de répartir les prestations d'invalidité de la sécurité sociale, ainsi que les prestations de retraite de la sécurité sociale. Quel que soit le type d'avantage que vous avez demandé, si vous avez été refusé par la SSA, le processus d'appel sera identique sur le plan de la procédure. Lorsque la SSA décide de vous refuser des prestations, elle vous enverra une lettre expliquant sa décision.

• Savoir pourquoi votre demande a été refusée vous aidera à déposer un appel efficace. Lisez la lettre que vous avez reçue de la SSA afin de déterminer comment vous souhaitez procéder.

Demandez un réexamen. Si vous avez demandé des prestations d'invalidité, le moyen le plus simple de lancer le processus d'appel est d'utiliser le service en ligne de la SSA. Là, vous pourrez télécharger des documents et lancer votre appel. Si vos prestations de retraite ont été refusées, vous devrez envoyer un formulaire d'appel écrit. Votre appel doit être demandé dans les 60 jours suivant la réception d'une lettre de décision négative. Au SSA, le premier niveau d'appel est un réexamen. Lors d'un réexamen, votre demande sera examinée par une personne qui ne l'a pas encore examinée. Vous pourrez également soumettre toute nouvelle preuve dont vous disposez.

• Vous n'avez pas besoin d'être présent pour ce processus et une nouvelle lettre de détermination vous sera envoyée une fois le réexamen terminé.

Demander une audience. Si le réexamen n'a pas abouti et que vos prestations sont toujours refusées, vous pouvez demander une audience. Au cours de votre audience, un ALJ examinera votre demande et votre cas. Vous serez informé de l'heure et du lieu de l'audience, et celle-ci a généralement lieu dans un rayon de 75 milles de votre domicile.

• Avant la date de votre audience, vous devrez soumettre les preuves que vous avez concernant votre cas.
• Lors de votre audience, l'ALJ vous posera des questions et pourra s'entretenir avec les témoins que vous apporterez.
• Une fois l'audience terminée, l'ALJ prendra une décision et vous enverra une nouvelle lettre de détermination et une copie de sa décision.

Exiger une révision du conseil d'appel de la sécurité sociale. Si vous n'êtes toujours pas d'accord avec la décision de la SSA, vous pouvez demander que votre cas soit examiné par le Conseil d'appel de la sécurité sociale. Cependant, le Conseil d'appel peut rejeter votre demande s'il pense que l'ALJ a pris la bonne décision. Si le Conseil d'appel prend votre cas, il examinera tous les appels jusqu'à ce point ainsi que toute nouvelle preuve que vous pourriez avoir.

• Que le Conseil d'appel entende ou non votre cas, vous recevrez une lettre expliquant la décision. Cette lettre sera généralement considérée comme une action finale de l'agence aux fins du dépôt d'une poursuite fédérale.

Déposez une action en justice devant un tribunal fédéral. En dernier recours, si vous n'êtes pas d'accord avec chaque décision d'appel rendue par la SSA, vous pourrez peut-être demander à votre tribunal fédéral local de réexaminer les actions de l'agence. La lettre de détermination finale que vous recevez de la SSA vous indiquera comment procéder devant le tribunal.

• Si vous n'avez pas encore d'avocat, vous devrez sérieusement en tenir compte avant d'aller devant la Cour fédérale. Ces cas peuvent être incroyablement complexes et difficiles à plaider.

Lisez attentivement l'avis écrit que vous recevez. Lorsque vous souhaitez faire appel du refus des prestations publiques (par exemple, Programme d'assistance nutritionnelle supplémentaire, Assistance temporaire pour les familles nécessiteuses), vous devrez demander à l'agence d'État appropriée une «Audience équitable». Lorsque des prestations vous sont refusées, l'agence d'État appropriée vous enverra un avis de décision, qui expliquera pourquoi votre demande de prestations a été refusée. L'avis devrait également expliquer le processus d'appel.

• Lisez attentivement cet avis car chaque État fera les choses différemment. Suivez les instructions sur l'avis et contactez votre organisme d'État si vous avez des questions.

Rédiger une demande d'audience équitable. La plupart des États mettront à votre disposition un formulaire que vous pourrez remplir pour demander un appel. Par exemple, à New York, vous pouvez télécharger un formulaire de demande en ligne. Le formulaire vous demandera de fournir les informations suivantes:

• Vos informations personnelles
• Si vous avez besoin d'aménagements spéciaux tout au long du processus d'appel (par exemple, un interprète, que vous soyez confiné à la maison)
• Une copie de l'avis que vous avez reçu
• Une explication des raisons pour lesquelles vous souhaitez une audience

Fichier rapidement. Une fois que vous avez rempli un formulaire de demande d'audience équitable, vous devez le déposer en temps opportun. Différents États auront des exigences différentes, et différents avantages peuvent même avoir des exigences différentes. Par exemple, à New York, si on vous a refusé l'aide sociale, vous aurez 60 jours à compter de la date d'envoi de l'avis pour demander une audience. Si des coupons alimentaires vous ont été refusés, vous disposerez de 90 jours à compter de la date d'envoi de l'avis.

• En plus des contraintes de temps, vous devez également vous assurer de déposer de manière appropriée. Chaque état aura des exigences différentes. À New York, vous pouvez déposer votre demande en personne, par télécopieur, par téléphone ou par courrier.

Recevez un avis de votre date d'audience. Dans les deux semaines suivant l'envoi de votre demande d'audience, vous recevrez une réponse de votre organisme public. La première lettre que vous recevrez sera un accusé de réception vous informant que l'agence a reçu votre demande. La deuxième lettre que vous recevrez sera un avis d'audience équitable. Cette lettre vous indiquera quand et où votre audience aura lieu.

Travaillez à résoudre le différend avant votre audience. Dans la période de temps entre la réception de votre avis d'audience équitable et la date de votre audience, vous pouvez essayer de régler votre différend avec l'agence d'État. Contactez votre agence et demandez à parler à quelqu'un qui a autorité sur votre cas.

• Même pendant que vous discutez avec l'agence d'État, ne retirez pas votre demande d'audition. Votre audience sera nécessaire à moins que vous n'obteniez la preuve, par écrit, que tous les problèmes liés à votre cas ont été résolus.

Préparez-vous pour l'audience. Pendant que vous essayez de résoudre votre différend, vous devez également vous préparer pour l'audience. Pour vous préparer adéquatement, vous devez rassembler des preuves, préparer des témoins et organiser vos arguments. Dans une affaire d'utilité publique, les preuves peuvent inclure des lettres de professionnels, des reçus, des papiers judiciaires, des quittances de loyer et des papiers d'aide sociale. Lorsque vous obtenez des témoins, demandez à toute personne qui peut vous aider à plaider votre cause. Tout témoin que vous demandez à venir sera interrogé par le juge et la partie adverse. Pour vous organiser, notez ce que vous voulez dire, quels documents vous voulez montrer au juge, quelles questions vous voulez poser et quel genre de soulagement vous voulez.

Assistez à votre audience. Lorsque vous arrivez à votre audience, vérifiez auprès de la réceptionniste et attendez que votre audience soit appelée. Pendant que vous attendez, examinez votre cas et préparez-vous. Lorsque vous entrez dans le bureau où se tiendra votre audience, le juge et la partie adverse seront là. Le juge dirigera l'audience et enregistrera tout. L'agence d'État présentera son cas et vous aurez alors votre chance.